Hlavní >> Společnost >> HMO vs. PPO: Znát rozdíl v plánech zdravotní péče

HMO vs. PPO: Znát rozdíl v plánech zdravotní péče

HMO vs. PPO: Znát rozdíl v plánech zdravotní péčeSpolečnost

Výběr správného plánu zdravotního pojištění pro vás a vaši rodinu je skličující úkol. S rostoucími náklady na zdravotní péči může být obtížné najít rovnováhu mezi dostupným plánem a plánem, který poskytuje nejlepší možnou péči. Prvním krokem k rozhodnutí je pochopení toho, jak jednotlivé plány fungují. V tomto článku porovnáme dva populární typy plánů - HMO vs. PPO - a podíváme se na jejich vlastnosti.

Co je HMO?

AnHMO, což je zkratka pro Health Maintenance Organization, je typ zdravotního plánu, který obvykle používá lékaře primární péče (PCP) k pomoci koordinovat péči o své pacienty. Používají síť lékařů, nemocnic a dalších poskytovatelů zdravotní péče. Když zvolíte plán HMO, vyberete PCP z jejich sítě. Váš PCP obvykle koordinuje vaše potřebné lékařské služby, poskytuje doporučení pro testy a návštěvy síťových specialistů a obvykle přijímá zprávy a výsledky testů. Obvykle nepokrývají péči mimo síť, kromě případů nouze.



Co je PPO?

PPO, což znamená Preferred Provider Organization, je typ zdravotního plánu, který má také síť lékařů, nemocnic a dalších poskytovatelů zdravotní péče; při hledání péče však nabízejí větší flexibilitu. Platí za péči o některé služby zdravotní péče mimo síť, ale obvykle tak činí za nižší sazbu a pojištěná osoba může být odpovědná za část celkových nákladů. Obvykle nepotřebujete doporučení k návštěvě odborníka.



HMO vs. PPO: Jaký je rozdíl?

Kromě rozdílů v síti a mimo síť spojených s HMO a PPO existují různé funkce spojené s jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Následující text porovnává některé funkce.

ÚVO mají větší sítě poskytovatelů

HMO i PPO mají síť lékařů, nemocnic a dalších poskytovatelů zdravotní péče. Při použití poskytovatelů zdravotní péče v této síti jsou vaše hotové náklady nižší.



HMO obvykle vyžadují, abyste si vybrali poskytovatele primární péče ze síťového adresáře. To je často největší nevýhodou plánu - že jste často omezeni na počet poskytovatelů. Než se setkáte se specialisty, obvykle musíte vidět PCP. Jednou z běžných výjimek z požadavků na doporučení je gynekologická / porodnická péče. K návštěvě těchto lékařů nepotřebujete doporučení, ale stále musí být v síti vašeho poskytovatele.

Plány PPO mají méně omezení na jejich síť poskytovatelů. Máte větší flexibilitu a sítě PPO jsou obvykle větší než HMO. Mnoho z vás nevyžaduje, abyste si při registraci k plánu vybrali lékaře primární péče, a za některé platí péče mimo síť , obvykle s vyšší sazbou copay nebo coinurance. Obecně existují úrovně poskytovatelů, přičemž úroveň 1 jsou vaši poskytovatelé v síti, úroveň 2 platí za nižší částku (a s vyššími náklady na spotřebitele) a úroveň 3 platí za nejnižší sazbu (a s nejvyššími náklady na spotřebitele).

HMO mají nižší hotové náklady

Při stanovení celkových nákladů na zdravotní pojištění musíte zahrnout hotové výdaje. Patří mezi ně pojistné, odpočitatelné položky, spoluúčasti a splátky.



Pojistné

NA pojistné je stanovená částka, kterou měsíčně platíte za zdravotní pojištění bez ohledu na to, zda jej v daném měsíci používáte. Plány s nízkým pojistným mají obvykle vyšší odpočitatelné položky a naopak. Pokud máte zdravotní pojištění u svého zaměstnavatele, je tato částka pravděpodobně odečtena z vaší výplaty a vyplacena poskytovateli pojištění.

HMO mají tendenci mít nižší pojistné než PPO, ale rozdíl nemusí být významný.

Odečitatelné

Roční odpočty jsou částky, které musíte utratit z kapsy na krytých výdajích na zdravotní péči, než pojišťovna vyplatí škody Můžete mít samostatné odpočitatelné položky pro lékařskou část a část předpisu vašeho plánu. Odpočítatelné položky mohou být na jedné části plánu - jako je hospitalizace nebo recepty -, které musí být splněny, než uhradí jakékoli nároky.



HMO mají obvykle nižší odpočitatelné položky než jiné typy plánů, včetně PPO. Některé HMO nemají žádné odpočitatelné položky.

Spoluúčast

Spoluúčast je procento nákladů na lékařskou péči, které jste povinni platit poté, co jste odečetli spoluúčast. Například pokud máte 20% spoluúčast a obdržíte účet lékaře za 1 000 $, jste zodpovědní za 200 $ a zbytek zaplatí pojišťovna.



HMO obvykle nemají spoluúčast.

Copay

Copayment, nebo copay , je stanovená částka peněz, kterou zaplatíte, když navštívíte lékaře nebo dostanete recept; často se liší podle zdravotnické služby. Například při návštěvě lékaře primární péče může být váš copay 20 $; 40 $ za specialistu; nebo 250 $ za návštěvu pohotovosti. Kopie na předpis jsou obvykle odstupňovány na základě generických a značkových léků.



HMO obecně vyžadují kopy pro preventivní péči a PPO vyžadují kopy pro většinu služeb. Poznámka: Výplaty se neuplatňují na roční odpočitatelnou položku.

Maximum z kapsy

Dále byste měli vědět o plánu maximum z kapsy . Pokud této částky dosáhnete za jeden rok, pojišťovna vám po zbytek kalendářního roku uhradí vaše kryté služby ve výši 100%.



Všechny plány tržiště mají limity mimo kapsu. Pro rok 2020 , limit do kapsy je 8 150 $ pro jednotlivce a 16 300 $ pro rodiny.

Rekapitulace: HMO vs. PPO
HMO PPO
Náklady Prémie jsou založeny na různých faktorech, například na tom, kde žijete, na vašem věku a na tom, zda máte rodinný tarif. Obecně platí, že prémie HMO jsou nižší než u jiných plánů (jako PPO), které vám dávají větší flexibilitu. U HMO navíc můžete platit méně za odpočitatelné položky, výplaty a recepty. PPO prémie jsou vyšší než HMO. Obvykle také platíte více za hotové náklady, jako jsou odpočty a platby.
Síť Abyste ušetřili náklady, musíte zůstat u poskytovatelů sítě. Máte flexibilitu jít mimo síť a stále pokrýt některé náklady na zdravotní péči.
Doporučení Budete potřebovat doporučení, abyste viděli téměř každého lékaře, který není lékařem primární péče. K návštěvě dalších lékařů / specialistů nepotřebujete doporučení.

A Better Than PPO HMO?

Na základě flexibility v PPO si mnoho lidí vybralo tento typ plánu. Čtyřicet čtyři procent zaměstnanců zapsaných na PPO a 19% zapsaných na HMO, podle Průzkum zdraví zaměstnavatelů 2019 . Lepší otázka však je, který typ plánu je pro mě nejlepší? Jak PPO, tak HMO mají výhody a nevýhody. Ten, který je pro vás nejlepší, závisí na vás a zdravotních potřebách vaší rodiny.

Obecně platí, že HMO může mít smysl, pokud jsou nejdůležitější nižší náklady a nevadí vám používání PCP ke správě péče. Nejprve byste však měli zkontrolovat síťové služby plánu, protože některé mohou být docela omezené. PPO může být lepší, pokud již máte lékaře nebo lékařský tým, kterého si chcete ponechat, ale nepatří do vaší plánované sítě.

Při zvažování plánu HMO je třeba se zeptat:

  • Jsou moji lékaři v síti HMO? Pokud ne, jsem ochoten změnit poskytovatele?
  • Jaké jsou náklady na měsíční pojistné?
  • Jaké jsou náklady na copay?
  • Jak často chodíme s rodinou k lékaři? Jaké by byly moje výdaje v typickém roce?
  • Má někdo z mé rodiny vážný zdravotní stav nebo potřebuje rozsáhlou lékařskou péči?
  • Jsem ochoten získat doporučení, když kromě svého PCP uvidím poskytovatele zdravotní péče?

Při zvažování plánu PPO je třeba se ptát:

  • Jsou moji lékaři v síti plánu? Pokud ne, jsem ochoten zaplatit vyšší spoluúčast?
  • Existuje odpočet za péči mimo síť?
  • Jaké jsou náklady na měsíční pojistné?
  • Co by stála návštěva typického lékaře na základě míry spoluúčasti?
  • Mohu odhadnout své roční hotové výdaje?
  • Je v mé rodině někdo, kdo má zdravotní stav, kterému nejlépe vyhovují poskytovatelé zdravotní péče mimo úroveň 1, nebo kterého jsme neviděli, kdybychom byli zapsáni do HMO?

Co je dražší: HMO vs. PPO?

HMO mají obvykle nižší měsíční pojistné než PPO, ale rozdíl není vždy významný. Následující tabulka poskytuje srovnání průměrného měsíčního a ročního pojistného na zdravotní pojištění nabízené zaměstnavatelem v roce 2019, podle Průzkum zaměstnavatelské zdravotní péče Kaiser Permanente pro rok 2019 .

HMO PPO
Měsíční prémie (single) 603 $ 640 $
Měsíční prémie (rodina) 1725 $ 1 807 USD
Roční pojistné (jednorázové) 7 238 USD 7 675 $
Roční pojistné (rodinné) 20 697 USD 21 683 $

Tabulka vychází z celostátního průměru a nezahrnuje příspěvky, které přispívá váš zaměstnavatel. Vaše skutečná srážka ze mzdy se může u každého typu plánu výrazně lišit. Oddělení lidských zdrojů vám může poskytnout údaje na základě nabízených plánů a příspěvků společnosti.

Jak Medicare, tak většina pojišťovacích společností nabízejí HMO i PPO. Pokud narazíte na netradičního poskytovatele zdravotní péče, zkontrolujte, zda plán pokrývá tyto služby. Mezi netradiční poskytovatele lékařské péče patří chiropraktici, akupunkturisté, reflexologové a maséři. Pečlivě se podívejte na vyloučení a vypočítejte náklady na zdravotní péči během typického roku, abyste zjistili, která je pro vás nejlepší.

Jste připraveni se zaregistrovat?

Pokud nemáte pojištění od svého zaměstnavatele, chcete začít na zdravotní péče.gov a podívejte se, jaké možnosti jsou ve vaší oblasti k dispozici, vysvětluje Matt Woodley, zakladatel společnosti creditinformative.com . Zde můžete porovnat možnosti, včetně plánů HMO, PPO, EPO [Exkluzivní organizace poskytovatelů] a POS [Point of Service]. Měli byste zkontrolovat souhrn výhod pro každý plán a porovnat s lékařskými potřebami vaší a vaší rodiny. U osob se sítěmi můžete ověřit, zda je na seznamu váš primární lékař, a pokud ne, tento plán odstranit, pokud nechcete měnit lékaře.

Bez ohledu na to, jaký typ plánu si vyberete, před zaplacením receptu zkontrolujte SingleCare pro místní ceny a kupón. Když používáte SingleCare, vaše léky mohou být nižší, než byste platili s pojištěním .