Optimalizace sedace a analgezie v neurokritické péči

US Pharm. 2025;50(1):HS8-HS12.

ABSTRAKT: Sedace a analgezie v neurokritické péči vyžadují přizpůsobený přístup ke zvládání stavů, jako je ischemická cévní mozková příhoda, traumatické poranění mozku a status epilepticus. Je zdůrazněn koncept analgosedace – upřednostňování analgezie před sedací – spolu s jejím dopadem na intrakraniální tlak a kontrolu záchvatů. Jsou přezkoumána různá sedativní a analgetická činidla, včetně propofolu, dexmedetomidinu a ketaminu, s analýzou jejich hemodynamických a neuroprotektivních účinků. Kromě toho je zdůrazněna úloha lékárníků při optimalizaci lékové terapie. Navzdory existujícím pokynům přetrvávají mezery, které vyžadují další výzkum, který by vedl praxi.

Neurokritická péče zahrnuje zvládání složitých stavů, jako je traumatické poranění mozku (TBI) a status epilepticus (SE). Tito pacienti vyžadují pečlivé strategie sedace k udržení přesných neurologických vyšetření a zvládnutí komplikací, jako jsou záchvaty a zvýšený intrakraniální tlak (ICP). Zásadní je přizpůsobený přístup, který vyvažuje sedaci, úlevu od bolesti a neuroprotekci.

Výběr léků by měl být přizpůsoben každému pacientovi, aby se optimalizovaly výsledky. Kriticky nemocní pacienti často pociťují středně silnou až silnou bolest v klidu, stejně jako významný stres a úzkost. Pro účinné dosažení cílů sedace se doporučuje analgosedace, která zahrnuje upřednostnění analgezie před sedací. ¹ Pokyny pro výběr analgetik a sedativ pro pacienty s neurologickým poškozením jsou omezené. Analgetika a sedativa mohou ovlivnit kontrolu záchvatů, ICP a rychlost metabolismu mozku.

Abychom pochopili důležitost ICP, je nezbytné si uvědomit, že mozek, mozkomíšní mok a intrakraniální krev sdílejí pevný objem. Jakékoli zvýšení jednoho musí být kompenzováno snížením jiného, ​​aby se zabránilo zvýšenému ICP (viz OBRÁZEK ​​1 ). ² Protože lebka je uzavřený prostor, zvýšený objem může zvýšit ICP, což může vést k mozkové ischemii a herniaci mozku. Mozková ischemie se může objevit, když zvýšený ICP snižuje cerebrální perfuzní tlak (CPP), což je rozdíl mezi středním arteriálním tlakem (MAP) a ICP. Mozek spotřebovává asi 20 % celkové metabolické energie těla a ukládá velmi málo kyslíku, což vyžaduje neustálý přísun kyslíku. I krátké snížení CPP, ať už kvůli nízkému MAP nebo zvýšenému ICP, může způsobit komplikace.

OBECNÉ ÚVAHY O LÉČBĚ ANALGOSEDACE

Pokyny pro klinickou praxi Společnosti kritické péče medicíny (SCCM) doporučují lehkou sedaci, která je spojena s kratší dobou extubace a zkrácením pobytu na JIP. ¹ Richmondova škála neklidu a sedace a škála sedace a neklidu jsou nástroje, které se běžně používají k hodnocení úrovně sedace. ¹

Sedace

Pacienti přijatí na neuro JIP vyžadují jedinečné strategie sedace kvůli křehké rovnováze potřebné pro zvládnutí jejich neurologických i systémových stavů. Nebenzodiazepinová sedativa, jako je propofol nebo dexmedetomidin, jsou obecně u mechanicky ventilovaných dospělých preferována před benzodiazepiny, protože jsou spojena s kratší délkou pobytu na JIP, zkrácením trvání mechanické ventilace a nižším rizikem deliria. ¹ Přínosy jsou podpořeny důkazy ze studií MENDS, SEDCOM a MIDEX-PRODEX, které hodnotily tyto výsledky u běžné populace na JIP. ^3-5 Tyto studie však zahrnovaly pouze lékařské, chirurgické a traumatické pacienty na JIP a z velké části vylučovaly pacienty s neurokritickou péčí, což zdůrazňovalo potřebu přizpůsobit nálezy specifickým potřebám populace neurokritických pacientů. Benzodiazepiny mohou být stále upřednostňovány v případech, kdy existují specifické obavy týkající se záchvatů nebo hemodynamické stability, jako u pacientů s neurokritickou péčí.

Po zveřejnění pokynů SCCM byla mezinárodními organizacemi vydána odborná konsensuální prohlášení o analgosedaci v neurokritické péči, která prokázala rostoucí globální důraz na tento přístup. ^6.7 Důrazně se doporučuje použití propofolu a dexmedetomidinu jako primárních sedativ u pacientů s neurokritickou péčí. Z těchto dvou je u pacientů s poraněním mozku běžně preferován propofol kvůli jeho příznivým cerebrálním fyziologickým účinkům, včetně jeho schopnosti snižovat ICP a kontrolovat záchvaty. ^1,6-8 Jeho krátký poločas umožňuje častější neurologická hodnocení a zlepšuje přesnost předpovídání neurologických výsledků. Dexmedetomidin je ceněn pro své sedativní, anxiolytické a analgetické vlastnosti. ^1,6-8 Kromě toho je dexmedetomidin považován za prospěšný v neurokritické péči, protože neovlivňuje nepříznivě mozkovou hemodynamiku. ^4.9 Ketamin by měl být používán opatrně k sedaci v neurokritické péči kvůli obavám ze zvýšeného ICP a omezeným údajům o bezpečnosti, ačkoli jeho antiepileptické účinky a zachování dechové síly vyžadují další výzkum. ^1,6-8 SCCM doporučuje lehkou sedaci pro všeobecné pacienty na JIP, ale zdůrazňuje, že analgosedace může hrát neurospecifickou roli při zvládání kontroly ICP, paroxysmální hyperaktivity sympatiku a záchvatů, přičemž v těchto případech se důrazně doporučuje hluboká sedace (viz TABULKA 1 ). ¹

Analgezie

Bolest a nepohodlí jsou klíčovými přispěvateli k agitovanosti, takže řešení bolesti by mělo být prioritou a sedace by se měla přidat pouze v případě potřeby. Ke sledování kontroly bolesti u pacientů, kteří nejsou schopni spolehlivě sami hlásit bolest, se doporučuje použití Behavioral Pain Scale nebo Critical Care Pain Observation Tool, protože četné observační studie prokázaly silnou spolehlivost a validitu u populace s poraněním mozku. ^10.11 V současné době není žádná stupnice bolesti specificky navržena pro pacienty s neurologickým poraněním, takže je třeba vzít v úvahu individuální problémy v komunikaci nebo fyzickém vyjádření bolesti. ⁸ Kromě těchto validovaných škál bolesti by měly být hodnoceny nepřímé příznaky bolesti, jako jsou vitální parametry (srdeční frekvence, krevní tlak, dechová frekvence). Léčba bolesti u neurokritických pacientů na JIP vyžaduje multimodální přístup, často kombinující opioidy s neopioidními analgetiky. ^1.8 Přístup musí zohledňovat individuální výzvy v komunikaci a vyjádření bolesti v této populaci. Například před sériovým neurologickým vyšetřením by pacienti měli dostávat krátkodobě působící opiáty (jako je fentanyl).

TRAUMATICKÉ PORANĚNÍ MOZKU

Léčba TBI vyžaduje sedativní strategie, které zmírňují sekundární poškození optimalizací cerebrální perfuze a kontrolou ICP. Primární fáze TBI je výsledkem vnějších sil způsobujících fraktury lebky, hematomy a poškození mozkové tkáně, včetně pohmoždění a poranění axonů. ¹² Sekundární poranění se časem objeví v důsledku molekulárních změn, což vede k mozkovému edému a narušené autoregulaci. Kortikální šířící se depolarizace, charakterizovaná abnormální elektrickou aktivitou mozku, zhoršuje energetickou bilanci a přispívá k expanzi lézí a dalším poraněním. ¹³ Sedace u těžkého TBI by měla zmírnit sekundární poranění, včetně zvýšeného ICP a záchvatů, a zároveň optimalizovat ventilaci, průtok krve mozkem a ICP bez snížení perfuzního tlaku. Pro výběr sedativ u TBI existují omezené rady kvůli jejich vyloučení z velkých studií. Sedativa mohou bránit neurologickým vyšetřením a způsobit hypotenzi, čímž se zvyšuje riziko sekundárního poranění.

Pokyny Brain Trauma Foundation uvádějí, že neexistují dostatečné důkazy pro doporučení konkrétního analgetika nebo sedativ pro akutní TBI, ale pro zvládnutí zvýšeného ICP se doporučují vysoké dávky barbiturátů a propofolu. ¹⁴ Metaanalýza dvou studií nezjistila žádné významné rozdíly v mortalitě, Glasgow Outcome Scale, ICP nebo cerebrálních perfuzních tlacích mezi propofolem a midazolamem pro sedaci u pacientů s těžkým TBI. ¹⁵ Metaanalýza pěti randomizovaných kontrolovaných studií se sedativy u těžkého TBI nezjistila žádné rozdíly v mortalitě mezi propofolem, midazolamem, morfinem, ketaminem a sufentanilem. ¹⁶ Propofol však měl více terapeutických selhání v důsledku hypertriglyceridémie nebo neúčinnosti, i když vyžadoval méně intervencí snižujících ICP ve srovnání s morfinem. Jiné látky měly podobné účinky na ICP, MAP a CPP. ¹⁶ Existují omezené důkazy podporující rutinní použití dexmedetomidinu u středně těžkého až těžkého TBI. Nedávný přehled zjistil, že je stejně bezpečný jako jiná sedativa s potenciálními přínosy pro zvládnutí hyperaktivity sympatiku, ale pouze dvě z 11 studií byly randomizované, kontrolované studie. ¹⁷

Ketamin si získává na popularitě pro své silné analgetické a sedativní vlastnosti. Zatímco dřívější studie naznačovaly, že zvyšuje ICP, novější výzkumy to vyvrátily. ¹³ Kromě toho bylo prokázáno, že ketamin snižuje šíření depolarizace u pacientů s akutním poraněním mozku ve srovnání s jinými sedativy. ¹⁸

U pacientů s těžkou TBI může být četnost klinických posttraumatických záchvatů až 12 %. ¹⁴ Sedativní látky, jako je propofol a midazolam, zvyšují práh záchvatů potenciací kyseliny gama-aminomáselné, takže jsou vhodné pro vysoce rizikové pacienty. Ketamin, skrz N Antagonismus -methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru také nabízí neuroprotektivní a antiepileptické výhody.

STAV EPILEPTICUS

SE je definována jako více než 30 minut nepřetržité záchvatové aktivity nebo dva nebo více záchvatů bez úplného zotavení mezi každou epizodou. ¹⁹ Refrakterní SE (RSE) přetrvává i přes léčbu benzodiazepiny a druhou antikonvulzivní medikaci. ²⁰ Pokyny American Epilepsy Society doporučují používat anestetické dávky midazolamu, pentobarbitalu nebo propofolu, ale neexistují žádné jasné důkazy, které by to podporovaly. ¹⁹ Mezi běžně používaná sedativa u RSE patří midazolam, propofol, ketamin a pentobarbital pro jejich antikonvulzivní vlastnosti. Midazolam je často počáteční látkou, následovanou propofolem, ačkoli žádná látka nevykazuje jasnou převahu. ²¹ Sedativní infuze pokračují až do potlačení záchvatů na elektroencefalogramu, často ve vyšších dávkách než obvykle. ²² Propofol a barbituráty jsou podobně účinné, i když barbituráty mohou prodloužit dobu trvání mechanické ventilace a vysoké dávky propofolu vyžadují monitorování syndromu infuze souvisejícího s propofolem (PRIS), který je charakterizován metabolickou acidózou, rhabdomyolýzou, hyperkalémií, srdečními arytmiemi, selháním ledvin a oběhový kolaps. ²³

Ketamin se nedávno objevil jako potenciální léčba RSE a superrefrakterní SE díky své rychlé schopnosti překonat hematoencefalickou bariéru, snížit neurozánět a zaměřit se na NMDA receptory. ²⁰ Metaanalýza však ukazuje, že většina pacientů dostává před ketaminem dvě další látky, takže jeho účinnost jako léčby první volby není jasná. ²⁴ Zatímco důkazy nejsou dostatečné pro plnou podporu účinnosti ketaminu, jeho neutrální účinek na krevní tlak a aktivitu NMDA z něj činí rozumnou volbu pro léčbu RSE.

Na základě současných důkazů je navrhovaným přístupem k léčbě RSE použití midazolamu a propofolu jako látek první volby, buď samotných nebo v kombinaci, s následnou studií s ketaminem. Pokud záchvaty přetrvávají, je pentobarbital rozumnou možností čtvrté linie.

ÚVAHY RYCHLE SEKVENCE INTUBACE

Preintubační neurologické vyšetření je klíčové pro stanovení základní linie u neurokriticky nemocných pacientů pro posouzení účinnosti a výsledků léčby. U pacientů s neurologickým poškozením kvůli obavám z dýchacích cest je často nutná rychlá sekvenční intubace (RSI), zahrnující rychle působící indukční činidlo následované neuromuskulárním blokátorem. Pečlivý výběr indukčních látek a neuromuskulárních blokátorů je důležitý, a přestože lidokain a fentanyl byly historicky používány k prevenci sympatomimetických reakcí, existuje jen minimum důkazů podporujících jejich použití a nejsou doporučeny. ²⁵ Jak etomidát, tak ketamin jsou rozumnými možnostmi pro indukci, následně sukcinylcholin nebo rokuronium pro paralýzu (viz TABULKA 2 ).

Udržování adekvátní saturace kyslíkem během intubace je zásadní, protože hypoxie může zvýšit ICP nebo způsobit sekundární poškození mozku. U pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo ischemií mozku je nezbytné vyhnout se hypotenzi, aby se zabránilo zhoršení velikosti infarktu a špatným neurologickým výsledkům. ²⁶

LÉKAŘSKÉ ÚVAHY

Lékárníci jsou klíčovými členy týmu jak na pohotovostním oddělení, tak v prostředí kritické péče a prokázali lepší zahajování časově kritických léků, vhodnost léků a dodržování pokynů. ²⁷ Vzhledem k významnému nedostatku kvalitních důkazů na podporu analgetických a sedativních praktik u neurokriticky nemocných pacientů je role lékárníků ještě důležitější vzhledem k jejich odborným znalostem v oblasti farmakokinetiky a farmakodynamiky. Je nezbytný vhodný výběr léků k optimalizaci různých komplikací spojených s akutním poraněním mozku, včetně mozkové perfuze, ICP, záchvatů a hypotenze.

ZÁVĚR

Sedace a analgezie v neurokritické péči musí být individualizovány. Obecně jsou preferována nebenzodiazepinová činidla, ale rozhodování řídí faktory specifické pro pacienta. Lékárníci hrají klíčovou roli při optimalizaci výběru léků, zejména u TBI a SE. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zlepšily postupy sedace a zlepšily se výsledky pacientů.

ODKAZY

1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Pokyny pro klinickou praxi pro prevenci a zvládání bolesti, agitovanosti/sedace, deliria, imobility a narušení spánku u dospělých pacientů na JIP. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
2. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Zvýšený intrakraniální tlak. [Aktualizováno 31. července 2023]. In: StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů, FL: StatPearls Publishing; ledna 2024.
3. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Vliv sedace dexmedetomidinem vs lorazepam na akutní mozkovou dysfunkci u mechanicky ventilovaných pacientů. LIDÉ. 2007;298(22):2644-2653.
4. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidin vs midazolam pro sedaci kriticky nemocných pacientů: randomizovaná studie. LIDÉ. 2009;301(5):489-499.
5. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dvě randomizované kontrolované studie dexmedetomidin vs midazolam nebo propofol pro sedaci během prodloužené mechanické ventilace. LIDÉ. 2012;307(11):1151-1160.
6. Prabhakar H, Tripathy S, Gupta N, et al. Konsensuální prohlášení o analgo-sedaci v neurokritické péči a přehled literatury. Indian J Crit Care Med . 2021;25(2):126-133.
7. Zhang L, Liu S, Wang S, Zhou JX. Čínský expertní konsensus o sedaci a analgezii pro pacienty s neurokritickou péčí. Brada s J (anglicky) . 2024;137(11):1261-1263.
8. Bauerschmidt A, Al-Bermani T, Ali S, et al. Moderní strategie sedace a analgezie v neurokritické péči. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023; 23 (4): 149-158.
9. James ML, Olson DM, Graffagnino C. Pilotní studie cerebrálních a hemodynamických fyziologických změn během sedace dexmedetomidinem nebo propofolem u pacientů s akutním poraněním mozku. Intenzivní péče Anaesth. 2012;40:949-957.
10. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validita a spolehlivost behaviorální škály bolesti u pacientů s nízkou úrovní vědomí v důsledku traumatu hlavy hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče. Arch Trauma Res . 2014;3(1):e18608.
11. Joffe AM, McNulty B, Boitor M, a kol. Validace nástroje pro pozorování bolesti v kritické péči u kriticky nemocných dospělých s poraněním mozku. J Crit Care. 2016;36:76-80.
12. Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, a kol. Těžké traumatické poranění mozku: cílená léčba na jednotce intenzivní péče. Lancet Neurol. 2017;16:452-464.
13. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, a kol. Optimalizace sedace u pacientů s akutním poraněním mozku. Crit Who. 2016;20(1):128.
14. Carney N, Totten AM, O'Reilly C a kol. Pokyny pro léčbu těžkého traumatického poranění mozku, 4. vydání. Neurochirurgie . 2017;80(1):6-15.
15. Gu J, Yang T, Kuang Y a kol. Srovnání bezpečnosti a účinnosti propofolu s midazolamem pro sedaci pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku: metaanalýza. J Crit Care. 2014;29(2):287-290.
16. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH a kol. Sedace pro kriticky nemocné dospělé s těžkým traumatickým poraněním mozku: systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií. Crit Care Med. 2011;39(12):2743-2751.
17. Hatfield J, Soto AL, Kelly-Hedrick M, et al. Bezpečnost, účinnost a klinické výsledky dexmedetomidinu pro sedaci při traumatickém poranění mozku: přehled rozsahu. J Neurosurg Anesthesiol. 2024;36(2):101-108.
18. Hertle DN, Dreier JP, Woitzik J, et al. Vliv analgetik a sedativ na výskyt šířících se depolarizací provázejících akutní poranění mozku. Mozek. 2012;135(Pt 8):2390-2398.
19. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Směrnice založená na důkazech: léčba konvulzivního status epilepticus u dětí a dospělých: zpráva Výboru pro doporučení Americké epileptické společnosti. Epilepsie Curr. 2016;16(1):48-61.
20. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, et al. Léčba refrakterního konvulzivního epileptického stavu: komplexní přehled od American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsie Curr. 2020;20(5):245-264.
21. Au YK, Kananeh MF, Rahangdale R, a kol. Léčba refrakterního status epilepticus kontinuálními intravenózními anestetiky. JAMA Neurol. 2024;81(5):534-548.
22. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S, a kol. Randomizovaná studie pro léčbu refrakterního status epilepticus. Neurocrit Care. 2011;14(1):4-10.
23. Oddo M, Bracard S, Cariou A, et al. Aktualizace v neurokritické péči: shrnutí mezinárodní konference Francouzské společnosti intenzivní péče v Paříži v roce 2018. Ann intenzivní péče. 2019; 9(1):47.
24. Yan M, Sun T, Liu J, Chang Q. Účinnost a bezpečnost ketaminu při léčbě superrefrakterního status epilepticus: systematický přehled. J Neurol. 2024;271(7):3942-3952.
25. Engstrom K, Brown CS, Mattson AE, et al. Optimalizace farmakoterapie pro rychlou sekvenční intubaci na oddělení urgentního příjmu. Am J Emerg Med. 2023;70:19-29.
26. Rajajee V, Riggs B, Seder DB. Pohotovostní neurologická podpora života: dýchací cesty, ventilace a sedace. Neurocrit Care. 2017;27:4-28.
27. Currey EM, Falconer N, Isoardi KZ, Barras M. Dopad lékárníků během resuscitace v nemocnici nebo událostí lékařské pohotovosti: systematický přehled. Am J Emerg Med. 2024;75:98-110.
28. Informace o produktu Propofol. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Zpřístupněno 12. prosince 2024.
29. Informace o přípravku Dexmedetomidin. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Zpřístupněno 12. prosince 2024.
30. Informace o přípravku Midazolam. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Zpřístupněno 12. prosince 2024.
31. Informace o produktu ketamin. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Zpřístupněno 12. prosince 2024.
32. Informace o přípravku Fentanyl. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Zpřístupněno 12. prosince 2024.

Obsah tohoto článku má pouze informativní charakter. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odborné poradenství. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je výhradně na vaše vlastní riziko.