Agenti pro hodnocení akutní mrtvice

US Pharm . 2022;47(10):HS-10-HS-13.

ABSTRAKTNÍ: K vyhodnocení bezpečnosti, času a úspor nákladů spojených s použitím tenekteplázy oproti altepláze k léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody byl proveden jednocentrický retrospektivní přehled grafu u dospělých pacientů, kteří dostávali buď tenekteplázu, nebo alteplázu k léčbě akutní ischemické choroby. mrtvice v nemocnici CHI Memorial Hospital. Šestiměsíční údaje o alteplase byly porovnány s údaji o tenektepláze za 6 měsíců a primárními cílovými parametry byly medián doby od použití jehly a úspora nákladů. Do této analýzy bylo zahrnuto 54 pacientů; 26 dostalo alteplázu a 28 tenekteplázu. Doba „door-to-needle“ se snížila z 56 minut s alteplázou na 36 minut s tenekteplázou a přechodem na tenekteplázu se za 6 měsíců ušetřilo přes 50 000 dolarů. Navíc se doba door-in-door-out snížila ze 124 minut s alteplázou na 62 minut s tenecteplázou. Toto hodnocení prokázalo, že nahrazení tenekteplázy za alteplázu při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody zkracuje dobu odebírání jehly a je nákladově efektivní alternativou.

Ischemická cévní mozková příhoda je nejběžnějším typem cévní mozkové příhody, ke které dochází, když se mozkové cévy zúží nebo zablokují, což nakonec vede k vážnému snížení průtoku krve do mozku. Když je průtok krve mozkem přerušen, zbavuje mozek kyslíku a živin, které potřebuje, a během několika minut vede ke smrti mozkových buněk. ¹ Z tohoto důvodu je nezbytné co nejrychleji obnovit průtok krve do ischemických oblastí mozku.

Altepláza je v současnosti jediným fibrinolytikem schváleným FDA pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu. Dávkování je 0,9 mg/kg (max. 90 mg), přičemž 10 % dávky se podává jako intravenózní bolus po dobu 1 minuty a 90 % dávky se podává jako kontinuální infuze po dobu 1 hodiny. Existují silné důkazy naznačující, že IV tenektepláza má podobné výsledky bezpečnosti a účinnosti ve srovnání s alteplázou při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody. ^2-6 Tenekteplasa je varianta alteplasy s několika strukturálními modifikacemi, které vedou ke zvýšené fibrinové specifitě a delšímu poločasu, což umožňuje pohodlné podání jednorázového bolusu (0,25 mg/kg podáno během 5 sekund; maximální dávka 25 mg pro léčbu akutní ischemická cévní mozková příhoda). ^7.8 Navíc tenectepláza v současnosti stojí výrazně méně než altepláza. Ačkoli tenektepláza není v současné době schválena FDA pro léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody, aktualizace American Heart Association 2019 v pokynech pro včasnou léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody doporučují zvážit použití tenekteplázy před alteplázou. ⁹

Nemocnice CHI Memorial Hospital začala používat tenekteplázu jako exkluzivní IV trombolytikum pro léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody v červenci 2021. Cílem tohoto hodnocení je posoudit bezpečnost, čas a úspory nákladů spojené s používáním tenekteplázy k léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody ve srovnání s alteplázou v nemocnici CHI Memorial Hospital.

Metody

Návrh hodnocení a výběr pacienta

Jednalo se o retrospektivní přehled map z jednoho centra. Dokončena byla v nemocnici CHI Memorial Hospital, komunitní nemocnici s 423 lůžky, která se skládá ze tří kampusů v Tennessee a Georgii: Chattanooga, Hixson a Georgia. CHI Memorial je součástí Southeast Division of CommonSpirit Health, jednoho z největších neziskových zdravotnických systémů v zemi s více než 140 nemocnicemi. Pacienti byli způsobilí k zařazení, pokud byli ve věku 18 let nebo starší, měli diagnózu akutní ischemické cévní mozkové příhody a dostávali buď alteplázu, nebo tenekteplázu. Pacienti byli vyloučeni, pokud měli v anamnéze známou lékovou alergii na alteplázu nebo tenekteplázu. Toto hodnocení bylo schváleno na základě vzdání se souhlasu institucionálním kontrolním výborem CommonSpirit Health Research Institute.

Sběr dat a statistická analýza

Údaje byly shromážděny z elektronických zdravotních záznamů (EHR) pro pacienty, kteří v roce 2021 dostávali buď alteplázu, nebo tenekteplázu k léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody. Šestiměsíční údaje o altepláze (leden 2021–červen 2021) byly porovnány s údaji o tenektepláze za 6 měsíců (červenec 2021–prosinec 2021). Kategorická data byla hodnocena pomocí Fisherova exaktního testu, zatímco kontinuální data byla hodnocena pomocí Mann-Whitney U testu. Pro statistickou významnost byla použita hladina alfa 0,05.

Výstupní opatření

Primárními cílovými body v tomto hodnocení byl medián doby od použití jehly a úspora nákladů. Door-to-needle time byl definován jako doba mezi příjezdem pacienta na pohotovost (ED) a podáním trombolytika. Sekundární sledované parametry zahrnovaly střední dobu od dveří do dveří, střední dobu od podání jehly s přítomným lékárníkem, střední délku pobytu, počet celkových posttrombolytických intrakraniálních krvácení (ICH), počet posttrombolytických symptomatických ICH a počet hypersenzitivních a/nebo anafylaktických reakcí. Doba „door-in-door-out“ byla definována jako doba mezi příjezdem pacienta na ED a převozem pacienta do vnějšího zařízení pro mechanickou trombektomii okluze velké cévy. Vnitropodniková upozornění na mozkovou mrtvici byla vyloučena z následujících analýz: doba ode dveří k jehle, doba od dveří ke dveřím a délka pobytu.

Výsledek

Základní charakteristiky

Do tohoto hodnocení bylo zahrnuto 54 pacientů; 26 dostalo alteplázu a 28 tenekteplázu. Základní charakteristiky byly mezi skupinami podobné (viz STŮL 1 ). Střední věk byl 67,5 let ve skupině s alteplázou a 74 let ve skupině s tenekteplázou. Výchozí škála National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) byla 4,5 ve skupině s alteplázou a 5 ve skupině s tenekteplázou. Výchozí skóre Modified Rankin Scale (mRS) bylo 0 v obou skupinách. Z těch, kteří dostávali alteplázu, měli čtyři okluzi velkých cév. Ve skupině s tenekteplázou mělo pět pacientů okluzi velkých cév. Jediný statisticky významný rozdíl pozorovaný ve výchozích charakteristikách bylo pohlaví: 65,4 % pacientů ve skupině s alteplázou byly ženy; pouze 28,6 % ve skupině tenekteplasy byly ženy ( P = 0,01).

Primární a sekundární výsledky

Celkově se střední doba odejmutí jehly snížila z 56 minut s alteplázou na 36 minut s tenekteplázou ( P = 0,004). Medián doby ode dveří k jehle byl v kampusu Chattanooga nižší, s 52 minutami u alteplázy a 32 minut u tenecteplázy ( P = 0,005). Areál Hixson se snížil z 57 minut s alteplázou na 35 minut s tenecteplázou ( P = 0,273). Nakonec se areál Gruzie snížil z 86 minut s alteplázou na 55 minut s tenecteplázou ( P = 0,655). Přechodem na tenecteplase se za 6 měsíců ušetřilo přibližně 50 000 dolarů. Navíc se střední doba „dovnitř-door-out“ snížila ze 124 minut s alteplázou na 62 minut s tenecteplázou ( P = 0,03).

Přítomnost lékárníka u výstrah na mrtvici v kampusu Chattanooga pomohla zkrátit dobu podání jehly z 52 minut na 44 minut u podání alteplázy a z 32 minut na 31 minut u podání tenekteplázy. Nebylo však zjištěno, že by to bylo statisticky významné. Ve skupině s tenekteplázou byly dvě posttrombolytické ICH, obě symptomatické ( P = 0,49). Zbývající sekundární výsledky byly mezi skupinami podobné, včetně délky pobytu a počtu hypersenzitivních a/nebo anafylaktických reakcí (viz TABULKA 2 ).

Diskuse

V tomto retrospektivním přehledu grafu bylo dosaženo významného zlepšení doby ode dveří k jehle přechodem z alteplázy na tenekteplázu k léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody (viz OBRÁZEK ​​1 ). Ačkoli kampusy Hixson a Georgia zaznamenaly zlepšení v době „door-to-needle“, nebylo to považováno za statisticky významné, pravděpodobně kvůli menší velikosti vzorku v těchto kampusech (viz TABULKA 3 ). Ačkoli to nebylo statisticky významné, přítomnost lékárníka při úhozu kódu zlepšila dobu odebírání jehly. Větší zkrácení času bylo pozorováno u alteplázy; to se však očekává kvůli snadnému míchání a podávání tenekteplázy ve srovnání s alteplázou. Dokumentace lékárníka v EHR byla jediným markerem k určení, zda byly přítomny v době intravenózního podání trombolytika. V obou léčebných skupinách byli lékárníci v průměru přítomni pouze u 45 % upozornění na mrtvici. V tomto zjištění však může hrát roli nedostatek dokumentace. Je odpovědností lékárníka ED reagovat na tahy kódu. Je také důležité poznamenat, že lékárníci zaměstnávají ED pouze v kampusu Chattanooga od 12:00 do 22:00. V kampusech Hixson nebo Georgia není pokrytí personálem lékárníka ED.

Kromě zkrácení doby „od dveří k jehle“ přechod z alteplázy na tenekteplázu pro léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody zkrátil dobu „door-in-door-out“ o 50 %. U pacientů, kteří dostávali tenekteplázu, došlo k mírnému zvýšení ICH. I když bylo zjištěno, že to není statisticky významné, klinický význam toho nelze určit kvůli malé velikosti vzorku tohoto přehledu.

Výsledky tohoto hodnocení prokázaly, že tenektepláza je nákladově efektivnější alternativou. 100mg lahvička alteplázy stojí CHI Memorial o 31 % více než 50mg lahvička tenekteplasy. Přechodem na tenecteplase došlo k úspoře nákladů ve výši více než 50 000 USD za období 6 měsíců (předpokládané roční úspory přes 100 000 USD). Je třeba poznamenat, že v dubnu 2022 se cena tenekteplázy zvýšila o 3% za 50 mg lahvičku. Tato změna se však neprojevila ve výpočtech úspor, protože cena po analýze dat vzrostla.

V rámci tohoto hodnocení byla určitá omezení. Za prvé, toto byl retrospektivní přehled grafů. Údaje byly navíc omezeny na to, co bylo zdokumentováno v EHR. A konečně, došlo k celosvětovému poklesu objemu mrtvic v důsledku pandemie COVID-19. ¹⁰ Tato studie se zpočátku pokusila vyhodnotit rozdíl ve 30denním skóre mRS mezi pacienty s alteplázou a tenekteplázou, ale špatné ambulantní sledování bránilo přesnému sběru a analýze dat.

V budoucnu bude na všech kampusech, zejména v Hixsonu a Georgii, poskytováno vzdělávání o důležitosti rychlého „door-to-needle time“. Kromě toho bude zahájena změna v odpovědnosti za pracovní postup, která umožní lékárníkům reagovat na stisk kódu před začátkem směny lékárníka ED. V blízké budoucnosti začne kampus Chattanooga provádět mechanické trombektomie 24 hodin denně. Přímým výsledkem je, že péče o cévní mozkovou příhodu již nebude zdržována usnadněním transportu pacientů s okluzí velkých cév do vnějšího zařízení pro další endovaskulární terapii.

Závěr

Nemocnice CHI Memorial Hospital začala používat tenekteplázu jako exkluzivní IV trombolytikum pro léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody v červenci 2021 po rozsáhlém přezkoumání údajů podporujících tenekteplázu jako bezpečnou a účinnou alternativu k altepláze. Tenektepláza má zvýšenou fibrinovou specificitu a delší poločas, což vede k menšímu riziku krvácení a pohodlí jednorázového bolusového podání. Jednodušší požadavky na přípravu umožňují rychlejší podávání léku, menší potenciál chyb při dávkování a zkrácení času a zdrojů pracovníků ED. Kromě toho údaje v rámci tohoto hodnocení prokázaly, že nahrazení tenekteplázy alteplázou při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody je nákladově efektivní alternativou a zkracuje dobu odebírání jehly.

REFERENCE

1. Mayo Clinic. Mrtvice – příznaky a příčiny. Přístup 5. října 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenektepláza versus altepláza před endovaskulární trombektomií (EXTEND-IA TNK): multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie. Int J Stroke . 2018;13(3):328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J, et al. Hodnocení aktivátoru plasminogenu tkáňového typu tenekteplázy pro menší ischemickou cévní mozkovou příhodu s prokázanou okluzí. Mrtvice . 2015;46(3):769-774,4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM a kol. Altepláza versus tenektepláza pro trombolýzu po ischemické cévní mozkové příhodě (ATTEST): fáze 2, randomizovaná, otevřená, zaslepená koncová studie. Lancet Neurol . 2015;14(4):368-376.
5. Logallo N, Novotný V, Assmus J, et al. Tenektepláza versus altepláza pro léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody (NOR-TEST): randomizovaná, otevřená, zaslepená koncová studie fáze 3. Lancet Neurol . 2017;16(10):781-788.
6. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M, et al. Tenektepláza versus altepláza u akutní ischemické cévní mozkové příhody: systematický přehled a metaanalýza. Acta Neurol Belg . září 2019;119(3):359-367. Epub 2018 4. května. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Použití tenekteplasy pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu: jaké je omezení? West J Emerg Med . 2020; 21(2):199-202.
8. Llevadot J. Bolusová fibrinolytická terapie u akutního infarktu myokardu. Lidé . 2001;286(4):442.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Pokyny pro včasnou léčbu pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou: Aktualizace z roku 2019 k Pokynům pro včasnou léčbu akutní ischemické cévní mozkové příhody z roku 2018: Pokyny pro zdravotnické odborníky od American Heart Association/American Stroke Association. Mrtvice. Prosinec 2019;50(12):e344-e418. Epub 2019 Oct 30. Erratum in: Stroke. Prosinec 2019;50(12):e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi MM, Abdalkader M, et al. Globální dopad COVID-19 na péči o cévní mozkovou příhodu a IV trombolýzu. Neurologie . 2021;96(23):e2824-e2838.

Obsah tohoto článku má pouze informativní charakter. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odborné poradenství. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je výhradně na vaše vlastní riziko.