Neurologická lymská borelióza a role lékárníka
US Pharm . 2023;48(1):8-12.
ABSTRAKT: Lymeská borelióza je běžné onemocnění přenášené vektory, nejčastěji způsobené Borrelia burgdorferi u infikovaných klíšťat. Klíšťata jsou malá a špatně viditelná. Mohou zůstat bez povšimnutí po delší dobu, což umožňuje přenos lymské boreliózy na svého hostitele. Charakteristickým znakem lymské boreliózy je projev erythema migrans neboli vyrážka „volského oka“ v místě kousnutí klíštěte. Pokud se borelióza neléčí, může progredovat a postihnout srdce (lymská karditida), klouby (lymská artritida) a periferní a centrální nervový systém (neurologická lymská borelióza). U pacientů s neurologickou lymskou boreliózou zahrnují možnosti první léčby IV ceftriaxon, cefotaxim, penicilin G nebo perorální doxycyklin. Lékárníci mohou pacientům doporučit vhodnou medikamentózní terapii a poskytnout pacientovi edukaci k prevenci lymské boreliózy.
Podle CDC je lymská borelióza nejčastějším onemocněním přenášeným vektory ve Spojených státech. jeden Lymeská borelióza je obvykle způsobena Borrelia burgdorferi a zřídka tím Borrelia majonii . jeden Ačkoli neexistuje způsob, jak přesně sledovat, kolik lidí ročně onemocní lymskou boreliózou, státní a místní zdravotní oddělení hlásí případy lymské boreliózy CDC prostřednictvím systému Nationally Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). 2 Z těchto informací CDC odhaduje, že se ročně nakazí přibližně 300 000 lidí, přestože NNDSS je hlášeno pouze 35 000 případů, což je pasivní systém, který se spoléhá na poskytovatele zdravotní péče při předkládání záznamů. 2 Mezi prvních 10 států, které v roce 2020 nahlásily lymskou boreliózu, patří Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New York, Pennsylvania a Wisconsin. Středoatlantické státy trvale hlásí nejvyšší počet případů za posledních 10 let. 3
Přenos
B burgdorferi se šíří kousnutím infikovaných klíšťat. Klíšťata černonohá, známá také jako jelení klíšťata ( Ixodes scapularis ), rozšířil lymskou boreliózu na severovýchodě, ve středním Atlantiku a na severu střední části USA na pobřeží Tichého oceánu západní klíště černonohé ( Ixodes mírotvůrce ) šíří nemoc. Klíšťata se přichytí na tělo v oblastech, jako jsou třísla, podpaží a pokožka hlavy. Je těžké je vidět, protože většina lidí je na jaře a v létě infikována nedospělými klíšťaty, známými jako nymfy. Nymfy jsou menší než 2 mm, velké asi jako zrnko máku. Dospělá klíšťata mají také schopnost šířit nemoci, ale jsou větší, o velikosti sezamového semínka, a proto jsou snadněji vidět a odstranit dříve, než přenesou bakterie. Klíště musí být přisáté po dobu 36 až 48 hodin nebo déle, než se nemoc přenese. Lymeská borelióza se nepřenáší z člověka na člověka a ani psi a kočky nemohou přenášet onemocnění přímo na své majitele. Klíšťata nemohou létat ani skákat. Klíšťata černonohá žijí asi 2 roky. Existují čtyři životní fáze: vajíčko, larva, nymfa a dospělec. V každé fázi životního cyklu musí klíště dostat krevní moučku, aby přežilo. Klíšťata se mohou živit různými hostiteli, včetně savců, ptáků a plazů, a v každé fázi životního cyklu potřebují nového hostitele.
Po připojení k hostiteli trvá příprava ke krmení v závislosti na druhu a fázi života 10 minut až 2 hodiny. Jeho sliny obsahují anestetické vlastnosti, takže jeho hostitel nemůže cítit, že se klíště přisalo. Klíšťata budou několik dní pomalu sát krev z hostitele a přenášejí lymskou boreliózu. Pokud je klíště odstraněno do 24 hodin, výrazně se snižuje pravděpodobnost přenosu lymské boreliózy. 4 Klíště lze odstranit pinzetou s jemným hrotem uchopením klíštěte co nejblíže kůži. Klíště by mělo být vytahováno stále nahoru a nemělo by být zkroucené nebo trhané, protože části se mohou odlomit a zůstat v kůži. Je důležité pokusit se odstranit části úst klíštěte pomocí pinzety. Po odstranění je třeba místo kousnutí očistit lihem nebo mýdlem a vodou. Živé klíště lze zlikvidovat vložením do alkoholu, vložením do uzavřeného sáčku nebo nádoby, zabalením do pásky nebo spláchnutím do záchodu. Klíště lze poslat i na vyšetření na lymskou boreliózu. 5
Klinické projevy
Časné známky a příznaky lymské boreliózy se objeví 3 až 30 dní po přisátí klíštěte. Pacienti mohou pociťovat horečku, zimnici, bolesti hlavy, únavu, bolesti svalů a kloubů a zduření lymfatických uzlin. Nejvýraznějším příznakem je vyrážka erythema migrans neboli vyrážka „volského oka“, která se vyskytuje u 70 % až 80 % infikovaných lidí. Začíná u kousnutí, objeví se asi za 7 dní a časem se rozšíří až na 12 nebo více palců v průměru. Zřídka svědí nebo bolí a ne vždy se projevuje jako klasická vyrážka erythema migrans. Identifikace kousnutí klíštěte může být náročná, protože se v místě okamžitě objeví malý hrbolek nebo zarudnutí připomínající kousnutí komárem. Klíšťata mohou také šířit další nemoci a způsobit různé typy vyrážek. Pozdější známky a příznaky se mohou objevit během dnů až měsíců. 6
Následující může nastat jako komplikace Lyme nemoci jestliže vlevo neléčený: Neurological Lyme nemoc může ovlivnit periferní nebo centrální nervový systém; postižení hlavových nervů vede k obličejové obrně na jedné nebo obou stranách obličeje; postižení periferních nervů má za následek necitlivost, brnění nebo vystřelující bolest a slabost v končetinách; a postižení centrálního nervového systému lymskou meningitidou způsobuje horečku, bolest hlavy a ztuhlost šíje. Ze 100 hlášených případů CDC mělo devět obličejovou obrnu, čtyři radikulopatii a tři meningitidu nebo encefalitidu. U neurologické lymské boreliózy se doporučuje dvoustupňové sérologické vyšetření. Mozkomíšní mok není nezbytný pro diagnózu, ale může vyloučit jiné zdroje infekce. 7 Lymeská artritida je charakterizována silnou bolestí kloubů a otokem v koleni a dalších velkých kloubech. Lymeská artritida představuje jeden ze čtyř hlášených případů lymské boreliózy. Pokud se neléčí, může dojít k trvalému poškození kloubu. 8 Lymeská karditida se vyznačuje bušením srdce nebo nepravidelným srdečním tepem, závratěmi a dušností. Lymeská karditida se vyskytuje asi v jednom ze 100 případů lymské boreliózy hlášených CDC. 9
Lymeská borelióza může být léčena přibližně za 2 až 4 týdny (dále je uvedeno v části Léčba); někteří pacienti však nadále pociťují příznaky, které zahrnují bolest, únavu nebo potíže s myšlením, které mohou vydržet déle než 6 měsíců. Toto je známé jako syndrom lymské boreliózy (PTLDS) po léčbě a příčina je navzdory léčbě neznámá. Předpokládá se, že autoimunitní odpověď je spouštěna B burgdorferi podobné reakcím, ke kterým dochází po chlamydiích nebo streptokokovém onemocnění krku. Jiní navrhují pokračující infekci, která není odhalena, nebo symptomy jsou spojeny s jinou nemocí nesouvisející s lymskou boreliózou. Pro PTLDS neexistuje žádná léčba a prodloužené antibiotické kúry se neprokázaly jako přínosné. 10
Diagnóza
CDC doporučuje dvoustupňový proces pro testování prostřednictvím vzorku krve. Pokud je první krok negativní, není potřeba žádné další testování. Pokud je první krok kladný nebo neurčitý, měl by být dokončen druhý krok. Celkové výsledky pro lymskou boreliózu jsou považovány za pozitivní, pokud je první test pozitivní a druhý test pozitivní. Pozoruhodné aspekty testování na lymskou boreliózu jsou to, že detekuje protilátky, a protože může trvat několik týdnů, než se vytvoří protilátky, nedávno infikovaný pacient může mít negativní test. Infekce jinými nemocemi mohou způsobit falešně pozitivní výsledky. jedenáct
Léčba
V roce 2020 zveřejnily Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology a American College of Rheumatology pokyny pro prevenci, diagnostiku a léčbu lymské boreliózy. 12 V rámci těchto pokynů lze nalézt doporučení pro vedení neurologické lymské boreliózy. U pacientů s akutními neurologickými projevy lymské boreliózy, jako jsou pacienti s meningitidou spojenou s lymskou meningitidou, kraniální neuropatií, radikuloneuropatií nebo jinými projevy periferního nervového systému, se jako preferovaná terapie doporučuje IV ceftriaxon, cefotaxim, penicilin G nebo perorální doxycyklin ( STŮL 1 ). Pokyny doporučují výběr mezi preferovanými antimikrobiálními látkami na základě faktorů, jako je způsob podání, profil vedlejších účinků, schopnost tolerovat perorální medikaci a pravděpodobnost kompliance, protože účinnost mezi různými režimy byla prokázána jako podobná. 13.14 U pacientů s parenchymálním postižením mozku nebo míchy, jako je encefalitida nebo myelitida, by měla být IV terapie použita před perorální terapií. Doporučená délka léčby pro pacienty s neurologickou lymskou boreliózou je 14 až 21 dnů a způsob léčby může být během léčby změněn z IV na orální. 12
Z výhodných antibiotických činidel pro léčbu jsou ceftriaxon a cefotaxim širší spektrum. Jak IV ceftriaxon, tak cefotaxim jsou cefalosporinová antibiotika třetí generace, která inhibují syntézu bakteriální buněčné stěny vazbou na proteiny vázající penicilin. Mají mikrobiologickou aktivitu proti běžným grampozitivním bakteriím, jako jsou citlivé na meticilin Zlatý stafylokok a Streptococcus pneumoniae a proti gramnegativním bakteriím, jako je např enterobacterales . 15.16 Cefotaxim má také aktivitu proti anaerobním bakteriím, jako je např Bacteroides spp . 16 Doporučená dávka ceftriaxonu u neurologické lymské boreliózy je 2 gramy IV každých 24 hodin. Pro dosažení vyšších koncentrací v centrálním nervovém systému se doporučuje dávka 2 gramy oproti dávce 1 gram. Mezi běžné nežádoucí účinky spojené s podáváním ceftriaxonu patří dermatologické reakce, nauzea, zvracení a průjem. patnáct Doporučená dávka cefotaximu u neurologické lymské boreliózy je 2 gramy IV každých 8 hodin u osob s normální funkcí ledvin. U pacientů se změněnou funkcí ledvin je třeba upravit dávkování. Běžné nežádoucí účinky spojené s užíváním cefotaximu jsou rovněž dermatologické a gastrointestinální povahy. 16
IV penicilin G je nejužší spektrum doporučených antibiotik proti neurologické lymské borelióze a působí tak, že interferuje se syntézou bakteriální buněčné stěny. 17 Jeho spektrum aktivity je primárně grampozitivní, ale má také aktivitu proti syfilis a dalším spirochetálním infekcím, jako je lymská borelióza. K léčbě je zapotřebí vysoká dávka IV penicilinu G s doporučenou dávkou 18 milionů až 24 milionů jednotek denně v rozdělených dávkách podávaných každé 4 hodiny. Při poruše ledvin je nutná úprava dávkování. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat dermatologické účinky, gastrointestinální účinky a přecitlivělost. 17
Doxycyklin je tetracyklinové antibiotikum, které inhibuje syntézu proteinů vazbou na 30S a možná 50S ribozomální podjednotky bakterií. Má mikrobiologickou aktivitu proti grampozitivním bakteriím, včetně rezistence na meticilin S aureus a některé gram-negativy. Doporučená dávka doxycyklinu pro neurologickou lymskou boreliózu je 100 mg ústy každých 12 hodin nebo 200 mg ústy každých 24 hodin. Absorpce doxycyklinu může být snížena železem a vápníkem, a proto by se měl užívat nalačno 1 hodinu před nebo 2 hodiny po jídle. Nežádoucí účinky spojené s užíváním doxycyklinu jsou poranění jícnu, fotosenzitivita a gastrointestinální účinky. 18 Tradičně se doxycyklinu vyhýbaly dětem mladším 8 let a těhotným a kojícím ženám kvůli obavám ze zabarvení stálých zubů; tato data jsou však primárně založena na starších tetracyklinech. Novější údaje podporují doxycyklin jako bezpečný při krátkodobém použití u malých dětí. 19
Role lékárníka
Lékárníci mohou hrát mnoho rolí při léčbě pacientů s neurologickou lymskou boreliózou. Jako odborníci na léky mají lékárníci jedinečnou pozici, aby pomohli doporučit nejvhodnější z preferovaných látek na základě faktorů specifických pro pacienta. Například u pacienta hospitalizovaného s neurologickou lymskou boreliózou může být výhodná vysoká dávka IV ceftriaxonu kvůli jeho dávkování jednou denně. Avšak u osoby s mírnou neurologickou lymskou boreliózou, která je řízena v komunitě, může být preferován doxycyklin kvůli jeho perorální dostupnosti.
Spolu s pomocí při výběru počáteční terapie lze odborné znalosti lékárníka využít k poskytování edukace pacientů a poskytování poradenství ohledně dodržování antibiotik. Nedávná studie ukázala, že intenzivní poradenství lékárníků a služby zpětného volání vedly k výraznému zlepšení míry adherence k antibiotikům a vysoké míře vymizení příznaků. dvacet Lékárníci mohou také pomoci při identifikaci pacientů, kteří mohou být převedeni z IV na perorální léčbu. Kritéria pro přechod z IV na perorální léčbu jsou obecně založena na celkovém klinickém stavu pacienta, schopnosti tolerovat perorální léky a přítomnosti funkčního gastrointestinálního traktu. Mezi výhody přechodu z IV na perorální léčbu patří snížení nákladů, snížení počtu hospitalizací a snížení komplikací na IV lince. dvacet jedna Například pacient, který začal s léčbou neurologické lymské boreliózy ceftriaxonem 2 gramy IV denně, může být převeden na perorální léčbu, když je klinicky stabilní (např. afebrilie, zlepšení leukocytózy, zlepšení symptomů), schopný tolerovat perorální léčbu a má funkčního gastrointestinálního traktu k dokončení jejich 14 až 21denního kurzu.
Další klíčovou rolí, kterou hrají lékárníci při zvládání lymské boreliózy, je identifikace pacientů, kteří jsou ohroženi infekcí, a doporučení vhodných metod prevence. 22 Klíšťata přenášející lymskou boreliózu obvykle žijí ve vlhkém, vlhkém prostředí, v blízkosti travnatých nebo zalesněných oblastí. Proto mohou být jedinci, kteří tráví čas venku v oblastech s vysokou prevalencí klíšťat infikovaných Lyme, vystaveni vyššímu riziku infekce. 23 Lékárníci to dokážou rozpoznat a poradit pacientům, kteří jsou ohroženi, aby prováděli každodenní kontroly klíšťat a používali osobní ochranná opatření a repelenty k prevenci kousnutí klíštětem ( TABULKA 2 ). Osobní ochranná opatření zahrnují vyhýbání se rizikovým stanovištím, nošení světlého oblečení a nošení dlouhých rukávů a kalhot. Mezi doporučené repelenty pro prevenci přisátí klíštěte patří N,N-diethylmeta-toluamid (DEET), pikaridin, ethyl-3-(N-n-butyl-N-acetyl)aminopropionát (IR3535), eukalyptový olej (OLE), p- Menthan-3,8-diol (PMD), 2-undekanon nebo permethrin. 12 Každý produkt by měl být používán podle pokynů výrobce.
Závěr
Neurologická lymská borelióza je léčitelná nemoc, které lze předejít osobními ochrannými opatřeními. Lékárníci v lůžkových i ambulantních zařízeních mohou pomoci poskytovat služby na pomoc pacientům. Lékárníci na lůžku mohou vydávat farmakologická doporučení a úpravy, zatímco lékárníci z komunity mohou poskytovat poradenství ohledně léků o důležitosti dodržování léků pro prevenci PTLDS a vzdělávání pro prevenci lymské boreliózy.
REFERENCE
1. CDC. Lymeská nemoc. Leden 2022. www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. Kolik lidí má lymskou boreliózu. Leden 2021. www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. Údaje o sledování. Říjen 2022. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. Přenos. Leden 2020. www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. Odstranění a testování klíštěte. květen 2022. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. Známky a příznaky neléčené lymské boreliózy. Leden 2021. www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. Neurologická lymská borelióza. srpen 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. Lymeská artritida. Říjen 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. Lymeská karditida. února 2022. www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. Lymeský syndrom po léčbě. Leden 2022. www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. Diagnostika a testování. květen 2021. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Pokyny pro klinickou praxi od IDSA, AAN a ACR: Pokyny pro rok 2020 pro prevenci, diagnostiku a léčbu lymské boreliózy. Clin Infect Dis , 2021;72(1):el-e48.
13. Bremell D, Dotevall L. Perorální doxycyklin pro lymskou neuroboreliózu s příznaky encefalitidy, myelitidy, vaskulitidy nebo intrakraniální hypertenze. Eur J Neurol. 2014; 21:1162-1167.
14. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L, et al. Srovnání intravenózního penicilinu G a perorálního doxy pro léčbu lymské neuroboreliózy. Neurologie . 1994;44(7):1203-1207.
15. Ceftriaxon. Příbalový leták. Basilej, Švýcarsko: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. Cefotaxim. Příbalový leták. Paříž, Francie: Sanofi-Aventis, 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. Penicilin G. Příbalový leták. Deerfield, IL: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. Doxycyklin. Příbalový leták. Canonsburg, PA: Mylan. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H, Nurmi M, Peltola V, et al. Barvení zubů po použití doxycyklinu u dětí. J Antimicrob Chemother. 201.
20. Paravattil B, Zolezzi M, Nasr Z a kol. Intervenční služba zpětného volání ke zlepšení vhodného používání antibiotik v komunitních lékárnách. Antibiotika (Basilej). 2021;10(8):986.
21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementace programu antibiotického dozoru: pokyny od Infectious Diseases Society of America a Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis . 15. května 2016;62(10):e51-e77.
22. Jen C, Dorado V, Lu B a kol. Lymeská borelióza: role lékárníka v léčbě a prevenci. US Pharm . 2016;41(4):22-26.
23. CDC. Prevence lymské boreliózy. duben 2022. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.
Obsah tohoto článku má pouze informativní charakter. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odborné poradenství. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je výhradně na vaše vlastní riziko.
