Role lékárníka při zvládání poporodní deprese
US Pharm. 2023;48(9):HS12-HS16.
ABSTRAKT: Poporodní deprese (PPD) je vysilující forma perinatální deprese, která je diagnostikována po porodu. Příznaky jsou závažnější a trvalejší než u baby blues, což je běžný a krátkodobý stav zahrnující mírné depresivní příznaky. Pokyny pro klinickou praxi doporučují, aby psychoterapeutická opatření byla použita v první linii, pokud je to možné; při výběru léčebné metody je však třeba zvážit závažnost příznaků, protože přínosy farmakoterapie mohou převážit nad riziky, zejména u závažnějších případů PPD. V současné době jsou speciálně pro léčbu PPD schváleny dvě látky. Prostřednictvím edukačních a poradenských služeb a terapeutických intervencí jsou lékárníci zásadní pro zajištění správného užívání léků u perinatálních a poporodních pacientek v ambulantních i nemocničních zařízeních.
U čerstvých matek je běžné, že po porodu prožívají emoční změny. 1 Mohou také pociťovat přechodné depresivní příznaky, které lze přisoudit řadě faktorů, včetně hormonálních výkyvů, nedostatku spánku a problémů spojených s adaptací na nový životní styl a neznámými povinnostmi. Tento projev mírných depresivních symptomů, často označovaných jako „baby blues“, obvykle začíná během několika dnů po porodu a odezní do 2 týdnů. 1 Poporodní deprese (PPD) je závažná, vysilující forma perinatální deprese, která je diagnostikována během prvního roku po porodu a její příznaky se liší od příznaků baby blues. Preexistující stavy duševního zdraví zvyšují riziko nástupu deprese po porodu. 1-3 PPD je spojena s negativními důsledky pro novorozence i matku, včetně neprospívání a/nebo kognitivních opoždění u novorozence, narušené rodinné a sociální dynamiky, obtížných vazeb s dítětem a sebevražednosti. 3
Podle aktuálních pokynů Americké akademie porodníků a gynekologů (ACOG) a nedávné zprávy CDC jsou stavy duševního zdraví, kterým lze předejít, nejčastější příčinou úmrtí u těhotných žen a žen po porodu, přičemž za většinu úmrtí jsou zodpovědné sebevraždy a předávkování návykovými látkami. . 3.4 Sebevražda matek je častější příčinou poporodní úmrtnosti než poporodní krvácení nebo hypertenzní poruchy. 4 Aby bylo možné stanovit účinný léčebný plán pro PPD, ať už ambulantně, nebo hospitalizován, musí být zavedeny vhodné screeningové metody založené na důkazech pro stavy, jako jsou sebevražedné myšlenky a deprese. 3
Epidemiologie a etiologie
PPD, která se nejčastěji projevuje do 6 týdnů po porodu, se vyskytuje odhadem u 6,5 % až 20 % žen (více než u jedné z pěti). 2.5 Prevalence PPD je vyšší u dospívajících matek, žen žijících v městských oblastech a u těch, které porodí předčasně, než u ostatních žen po porodu. Jedna studie uvedla, že afroamerické a hispánské ženy zaznamenaly příznaky PPD do 14 dnů po porodu, zatímco u bílých žen se příznaky PPD rozvinuly po 14 dnech. 5 Ve srovnání s jinými peripartálními a poporodními ženami bylo zjištěno, že afroamerické ženy mají zvýšenou míru sebevražedných myšlenek. U těhotných žen je vyšší pravděpodobnost výskytu úzkosti než u žen po porodu, a protože komorbidní úzkost a deprese mají tendenci se vyskytovat perinatálně, pacientky by měly být sledovány během perinatálního a poporodního období. 3
Klinická prezentace a diagnostická kritéria
Příznaky PPD napodobují příznaky velké depresivní poruchy (MDD) – která nesouvisí s porodem – a mohou zahrnovat následující: depresivní nálada, anhedonie, sebeizolace od ostatních, častý pláč, změny stravovacích a spacích vzorců nebo škodlivé myšlenky vůči sobě nebo ostatním. Další příznaky, které jsou specifické pro PPD, mohou zahrnovat pocity viny nebo bezcennosti jako matky, škodlivé myšlenky vůči dítěti a apatii při interakci s dítětem. 1.6
PPD se diagnostikuje pomocí Diagnostický a statistický manuál duševních poruch , páté vydání, revize textu, kritéria pro MDD. 6.7 Pro stanovení diagnózy PPD musí být pacient ve výše uvedeném poporodním období a musí splňovat tři ze specifikovaných kritérií pro těžkou depresivní epizodu ( STŮL 1 ). Nové matky, které pociťují depresivní příznaky po dobu 2 týdnů nebo déle, by měly tyto příznaky hlásit lékaři, protože může být oprávněné vyhodnocení PPD. Navíc, protože u některých nových matek se může vyvinout PPD až 1 rok po porodu, doporučuje se provádět pravidelné klinické sledování symptomů deprese. 1.3
Jedním z důležitých aspektů diagnostiky PPD je posouzení pacientova rizika sebepoškození. U pacientů s myšlenkami na sebepoškození se doporučuje vyšetřit pravděpodobnost budoucího pokusu o sebevraždu. Důkladný screening závažnosti příznaků může objasnit, zda je nutná ústavní nebo ambulantní léčba. Léčba pacientů s mírným až středním rizikem sebepoškození může být obvykle vedena ambulantně, ale pacienti, kteří jsou ve vážném riziku sebepoškození, mohou vyžadovat hospitalizaci. 3 Některé indikátory vysokého rizika sebevraždy zahrnují pocity beznaděje, stanovený plán, časový plán pro provedení plánu, spánek méně než 2 nebo 3 hodiny za noc a nedostatek ochranných faktorů (např. děti, náboženské přesvědčení, rodina). V závislosti na výsledcích screeningu a diagnostiky mohou hospitalizovaní i ambulantní pacienti s PPD dostávat nefarmakologické a farmakologické terapie přizpůsobené jejich specifickým léčebným cílům. 23
Klinický management
Ačkoli Americká psychiatrická asociace má klinickou praxi pro zvládání deprese, tato směrnice byla naposledy aktualizována v roce 2010. 8 Pokyny pro klinickou praxi ACOG, které byly aktualizovány v roce 2023, poskytují specializovanější informace o léčbě a managementu, které jsou relevantní pro ženy s PPD. 2.8 Pokud je to možné, doporučuje se v první linii použít nefarmakologická psychoterapeutická opatření, jako je kognitivně-behaviorální terapie; při výběru léčebné metody je však třeba vzít v úvahu závažnost symptomů, protože přínosy farmakoterapie mohou převážit nad riziky, zejména v případech PPD, které jsou závažnější. 2,8,9
Protože nezvládnuté symptomy PPD mohou potenciálně vést ke špatným výsledkům, jako je sebevražda, pacienti mohou vyžadovat farmakologickou léčbu. Směrnice ACOG doporučuje, aby byla farmakoterapie použita jako léčba první volby u pacientů, u kterých je nepravděpodobné, že budou reagovat na samotnou psychoterapii. 2 Například může být obtížnější poskytnout účinnou psychoterapii těhotným pacientkám a pacientkám po porodu, které nemluví anglicky, nejsou pojištěny nebo žijí na venkově. Navíc těhotné pacientky a pacientky po porodu, které nereagovaly na předchozí psychoterapeutická sezení, nemají přístup k psychoterapii nebo je nepravděpodobné, že by se účastnily dostupných možností psychoterapie, mohou vyžadovat další farmakologickou léčbu jejich symptomů; proto se u těchto pacientů doporučuje zahájit farmakoterapii jako léčbu první volby deprese. 2
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou doporučovány jako farmakologická léčba první volby u perinatální deprese a PPD kvůli jejich obecné snášenlivosti a účinnosti. 2.8 Směrnice ACOG považuje sertralin a escitalopram za preferované SSRI pro zahájení léčby u dosud neléčených pacientů, protože byly spojeny s menším počtem případů plicní hypertenze u novorozenců ve srovnání s jinými antidepresivy. 2 Pokud však pacient v současné době užívá nebo již dříve prokázal toleranci a úspěch s jiným antidepresivem, doporučuje se, aby pacient pokračoval v léčbě tímto přípravkem, aby nemusel přecházet z jednoho léku na druhý; je to proto, že cross-tapering zvyšuje potenciál nežádoucích účinků na novorozence. Před pokusem o změnu medikace by měla být dávka titrována podle snášenlivosti. 2
Na rozdíl od jiných SSRI je paroxetin považován za terapii druhé volby. 2 Novorozenecký adaptační syndrom je spojován s užíváním paroxetinu během těhotenství; tento nepříznivý účinek však může mít také fluoxetin. Přestože existuje zvýšené riziko, že se u kojence vyvine plicní hypertenze, může k tomu dojít i u jiných SSRI. Pacientky, které jsou již stabilizovány na paroxetinu, by proto neměly přerušovat léčbu během těhotenství nebo kojení, protože je vhodnější, aby pacientka pokračovala v účinném a dobře tolerovaném režimu, než aby přecházela na jiné antidepresivum, zejména v perinatálním nebo poporodním období. 2
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) prokázaly účinnost při léčbě perinatální deprese a PPD, ale vzhledem ke zvýšenému riziku preeklampsie a spontánního potratu jsou považovány za terapii druhé volby. Další antidepresiva, jako je mirtazapin a bupropion, mohou být také použita jako terapie druhé linie. Při výběru látky je třeba vzít v úvahu potenciál pro zhoršení úzkosti, protože antidepresiva, která jsou stimulující (tj. energizující), mohou přispívat k symptomům úzkosti. Bupropion a fluoxetin jsou dva pozoruhodné příklady stimulujících antidepresiv, ale některé další SSRI a SNRI mají také energizující účinky. Při výběru farmakoterapie by měl být uplatněn přístup specifický pro pacienta, který bere v úvahu individuální odpovědi a reakce na léky. 2
Brexanolon, gama-aminomáselná kyselina typu A (GABA A ) modulátor receptoru, který se podává IV prostřednictvím kontinuální infuze po dobu 60 hodin, je schválen FDA pro léčbu středně těžké až těžké PPD. 2.10 Směrnice ACOG doporučuje použití brexanolonu u pacientek, které jsou ve třetím trimestru těhotenství nebo v prvním měsíci po porodu. 2 Brexanolone má program Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) kvůli riziku sedace; proto musí být podáván v nemocničním prostředí, aby bylo možné provádět nepřetržité monitorování pulzní oxymetrie. 2.10 Kromě toho musí pacientky přestat kojit na 4 dny po skončení 60hodinové infuze. Jednou z výhod užívání brexanolonu je, že ke zlepšení symptomů může dojít během 48 hodin po podání, ve srovnání s 1 až 2 měsíci u perorálních antidepresiv. 2
V srpnu 2023 FDA schválil zuranolon (Zurzuvae), perorální GABA A modulátor receptoru pro léčbu PPD u dospělých žen. 11,12 Jedná se o první perorální terapii PPD, kterou lze použít v ambulantním prostředí. V klinických studiích bylo prokázáno zlepšení symptomů po 14 dnech užívání. Tato látka obsahuje upozornění na depresi centrálního nervového systému v rámečku, proto se doporučuje, aby se pacienti alespoň 12 hodin po podání zdrželi řízení nebo obsluhy strojů. Vzhledem k jeho potenciálu zneužívání, Drug Enforcement Administration vyhodnocuje zuranolon pro vhodné plánování kontrolovaných látek. 11,12
TABULKA 2 popisuje doporučené farmakologické terapie pro PPD.
Role lékárníka
Lékárníci jsou zvláště cennými členy zdravotnického týmu při léčbě symptomů PPD, protože mohou zlepšit výsledky poskytováním přesné a relevantní edukace pacientů, hodnocením terapeutické účinnosti a sledováním nežádoucích účinků. 13 Jako odborníci na farmakologii mohou lékárníci účinně radit ambulantním a hospitalizovaným pacientům s PPD ohledně jejich léků. Vzhledem k tomu, že SSRI jsou terapií první volby, měli by lékárníci poskytnout pacientům komplexní edukaci o těchto látkách. Pozoruhodné nežádoucí účinky, o kterých je třeba diskutovat, zahrnují gastrointestinální potíže, xerostomii, poruchy spánku a sexuální vedlejší účinky. Přestože většina těchto nežádoucích účinků je přechodná, pacienti by měli být informováni, že sexuální nežádoucí účinky mohou přetrvávat po dobu trvání léčby. Pacienti užívající citalopram nebo escitalopram by měli být poučeni o zvýšeném riziku prodloužení QTc intervalu, zejména při dlouhodobém užívání. Protože může trvat až 2 měsíce, než SSRI prokážou účinnost, je kriticky důležité poradit pacientům, kdy očekávat terapeutickou účinnost. 2
Pro lékárníky je obzvláště důležité poskytnout pacientům důkladnou edukaci o brexanolonu, protože jeho program REMS vyžaduje, aby byli pacienti informováni o rizicích ztráty vědomí a nadměrné sedace. 13,14 Lékárníci mohou také provádět účinné nefarmakologické poradenství a vzdělávací intervence. Jedna prospektivní observační studie prokázala důležitost zapojení klinického farmaceuta do léčby PPD: Když kliničtí farmaceuti poskytovali podpůrnou léčbu matkám s PPD, došlo ke snížení počtu matek, které hlásily depresivní symptomy do 1 měsíce po intervenci. 13
Lékárníci jsou zodpovědní za to, že léky jsou řádně objednávány a vydávány v lůžkových zařízeních; musí být také zapojeni do předvídání a sdělování lékových interakcí. 14 Pro výdej brexanolonu pacientům musí být lékárníci a lékárny zařazeni do programu REMS. Kromě toho by lékárníci měli školit další zdravotnické pracovníky, aby řádně sledovali pacienty užívající brexanolon na známky a příznaky nadměrné sedace a ztráty vědomí. Lékárníci musí také zajistit, aby byly dodržovány zásady a postupy požadované programem REMS brexanolonu. 14 Vzhledem k tomu, že brexanolon je látka kontrolovaná podle Schedule IV a zuranolon čeká na plánování, je dokumentace zásilek a faktur obzvláště důležitá. 10,12,14
Závěr
PPD je vysilující stav, který vyžaduje multimodální přístup ke screeningu a léčbě. Vzhledem k potenciálu špatných výsledků vyplývajících z neléčené PPD je nezbytné zapojení interdisciplinárního řídícího týmu. Léčba PPD by měla být individuální a specifická pro pacienta. Pro léčbu PPD je k dispozici řada nefarmakologických a farmakologických intervencí. Lékárníci mohou mít významný vliv na léčbu PPD v lůžkovém prostředí tím, že poskytnou optimální terapii a doporučení pro monitorování zbytku interdisciplinárního týmu a zajistí, že pacienti budou náležitě informováni o lécích předepsaných pro léčbu PPD. Poradenské služby a terapeutické intervence, které lékárníci poskytují hospitalizovaným a ambulantním pacientům s PPD, stejně jako vzdělávání, které poskytují zdravotníkům, jsou jen některé z příkladů toho, jak zásadní zdroj jsou lékárníci pro zdravotnickou profesi i pro komunitu.
REFERENCE
1. Úřad amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb pro zdraví žen. Poporodní deprese. www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Accessed June 16, 2023.
2. Léčba a zvládání stavů duševního zdraví během těhotenství a po porodu: Směrnice klinické praxe ACOG č. 5. Obstet Gynecol . 2023;141(6):1262-1288.
3. Screening a diagnostika stavů duševního zdraví během těhotenství a po porodu: Směrnice klinické praxe ACOG č. 4. Obstet Gynecol . 2023;141(6):1232-1261.
4. Trost S, Beauregard J, Chandra G, et al. Úmrtí související s těhotenstvím: Údaje od výborů pro kontrolu úmrtnosti matek ve 36 státech USA , 2017–2019. Atlanta, GA: CDC; 2022.
5. Mughal S, Azhar Y, Siddiqui W. Poporodní deprese. In: StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů, FL: StatPearls Publishing; ledna 2023.
6. Burval J, Kerns R, Reed K. Léčba poporodní deprese brexanolonem. Ošetřovatelství . 2020;50(5):48-53.
7. Coryell WH, Beach SR, Leibenluft E, et al. Depresivní poruchy. V: Diagnostický a statistický manuál duševních poruch , Páté vydání, Revize textu (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022:177-214.
8. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praktická směrnice pro léčbu pacientů s velkou depresivní poruchou, 3. vydání. Americká psychiatrická asociace. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Accessed June 14, 2023.
9. Americká psychiatrická asociace. Léčba velké depresivní poruchy: rychlý referenční průvodce. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd-guide-1410457165213.pdf. Accessed June 19, 2023.
10. Informace o přípravku Zulresso (brexanolon). Cambridge, MA: Sage Therapeutics, Inc; června 2022.
11. FDA. FDA schvaluje první perorální léčbu poporodní deprese. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-oral-treatment-postpartum-depression. Accessed August 8, 2023.
12. Informace o přípravku Zurzuvae (zuranolone). Cambridge, MA: Biogen Inc a Sage Therapeutics, Inc; srpna 2023.
13. Hadia R, Bhavsar K, Patel R, et al. Prospektivní observační studie ke zjištění charakteristik poporodní deprese (PPD) a k posouzení dopadu poradenství vedeného lékárníkem u žen s PPD. J Young Pharm. 2022;14(2):214-220.
14. FDA. Schválené strategie hodnocení a zmírňování rizik (REMS). Zulresso (brexanolon) .www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/rems/index.cfm?event=IndvRemsDetails.page&REMS=387. Accessed June 28, 2023.
Obsah tohoto článku má pouze informativní charakter. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odborné poradenství. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je výhradně na vaše vlastní riziko.
