Medicare část D aktualizace pro 2025 a dále
US Pharm . 2025; 50 (4): 4-8.
Abstrakt: Kongres provádí významné aktualizace Medicare části D prostřednictvím zákona o snižování inflace. Tyto aktualizace odrážejí úsilí o zvýšení dostupnějšího a dostupnějšího pro seniory na předpis, který začal v roce 2025. Měsíční pojistné se mírně sníží, zatímco roční odpočitabství uvidí malý nárůst. Pravděpodobně nejvlivnější změnou je snížení maxima mimo kapsu z 8 000 na 2 000 $, což eliminuje mezeru „koblihy“. Tyto změny a ty, které byly plánovány na následující roky, zjednodušují náklady pro příjemce a umožňují jim rozšířit náklady na měsíční platby. Lékárníci hrají zásadní roli při vedení pacientů prostřednictvím nákladů, pokrytí a možností léků a zajišťují hladký přechod.
Lékárníci hrají nedílnou roli při řízení pacientů způsobilých Medicare. Pro optimální poskytování farmaceutické péče musí tito odborníci pochopit vládní výhody, nuance a současné aktualizace.
Medicare je vládní pojišťovací program USA. Zahrnuje Medicare Parts A a B, které jsou poskytovány všem způsobilým občanům a lze je rozšířit tak, aby zahrnovaly části C a D. Program Medicare Part D byl poprvé implementován v roce 2006 a poskytuje příjemcům pokrytí pro vybrané značky a generické léky. 1 Občan musí být zapsán do Medicare částí A a B nebo Medicare Advantage, také známý jako část C, aby byl způsobilý pro pokrytí částí D. 2
Návrh zákona, který vedl k Medicare a Medicaidu, byl poprvé podepsán do zákona v roce 1965 prezident Lyndon Johnson. 3 Byl navržen tak, aby pomohl starší Američanům mít dostupnou zdravotní péči. Medicare byl uzákoněn v hlavě XVIII a hlavě XIX zákona o sociálním zabezpečení. Zpočátku byla způsobilost rozšířena na ty ve věku 65 let a starší; V roce 1972 se však způsobilost rozšířila na jednotlivce na sociální zabezpečení, jako jsou jednotlivci s onemocněním ledvin v konečném stádiu. 3 U osob se zdravotním postižením začíná krytí, jakmile bude přijata jejich 25. kontrola postižení.
Zákon o snižování inflace
Cílem zákona o snižování inflace (IRA) z roku 2022 bylo snížit deficit federálního vládního rozpočtu, snížit ceny léků na předpis a investovat do domácí produkce energie a zároveň podpořit čistou energii. 4 IRA z roku 2025 se rozšiřuje a zesiluje určitá ustanovení uvedená v původním aktu, například s cílem zlepšit dostupnost zdravotní péče pro pacienty, kteří se spoléhají na přínosy Medicare, zahrnují podstatné úpravy pro nižší náklady na léky na předpis, zvyšují dostupnost léčby a zajišťují udržitelnost Medicare pro budoucí účastníky. 5
IRA z roku 2025 zahrnuje několik klíčových ustanovení Medicare Part D, která jsou shrnuty v Tabulka 1 .
Medicare část D: minulost, přítomnost, budoucnost
Od roku 2006 prošla Medicare část D mnoho úprav a úprav. Některé z nejvýznamnějších změn zahrnují náklady na programy pro příjemce, pokrytí plánu a rozsah vzorce.
Pro rozdíly v nákladech na příjemce je předpokládaný rozdíl v pojistném a ročních odpočtech mírný a variabilní. Předpokládá se, že průměrná celková pojistná v části D v roce 2025 se předpokládá, že se sníží o 7,45 USD, z 53,95 USD v roce 2024 na 46,50 USD v roce 2025. 5 Roční odpočitatelná pro rok 2024 je 545 $ s očekávaným nárůstem na 590 USD v roce 2025. 6
Pokrytí plánu Medicare Part D 2024 se skládá z různých složek, které jsou roční odpočitatelné, počáteční pokrytí, mezeru v pokrytí a katastrofické pokrytí. Do roku 2024 byla možná podmínka mezery v pokrytí, pokud příjemce překročil limity výdajů na plán. V roce 2025 a dále bude podmínka koblihy odstraněna v rámci aktualizované právní předpisy. Roční část D mimo kapsu za 2024 jsou v současné době omezeny na 8 000 USD; Od roku 2025 bude omezen na 2 000 $ s možností zaplatit náklady mimo kapsu v měsíčních platbách. 5
Mezera pokrytí, také označovaná jako kobliha, byla dočasným limitem toho, co plán Medicare pokrývá léky na předpis. Pokud by příjemce překročil prahovou hodnotu výdajů v počátečním období pokrytí Medicare části D, vstoupil do této fáze. Během této fázové mezery mohou členové zažít vyšší procento nákladů na drogy, dokud nedosáhnou výdajů mimo kapsu. 6
V roce 2025 bude roční odpočitatelná část D 590 $. 6 Během počáteční fáze pokrytí je příjemce zodpovědný za 25 %pojištění pro léky na část D. 6 Zbytek nákladů na léky se vztahuje sponzor plánu a výrobce (které jsou 65%, respektive 10%). 7 Tato fáze končí, když v roce 2025 dosáhne zápis do limitu 2 000 $ mimo kapsu. Zapisovatel poté vstoupí do katastrofické fáze pokrytí, což je, když členové dosáhli svých krytých výdajů na drogy mimo kapsu a již nemusí platit za tyto drogy po zbytek roku. Většina nákladů na platné drogy je pokryta plánem, zatímco výrobce a vláda sdílejí zbývající náklady. Nepřipsatelné léky jsou pokryty podobně s výjimkou příspěvku výrobce. 7
Formulary základy
Plány léků Medicare udržují formulaci, která je seznam krytých léků, které zahrnují jak značkové, tak generické léky. Každý plán musí pokrýt nejméně dva léky v běžně předepsaných kategoriích, aby bylo zajištěno odpovídající pokrytí různých zdravotních stavů. 8 Zatímco konkrétní léky nemusí být uvedeny, podobné alternativy jsou obvykle dostupné. Pokud pacient a poskytovatel zdravotní péče určí, že žádné formulační léky nevyhovují stavu pacienta, lze požádat o výjimku. Plány mohou aktualizovat své formuláře po celý rok na základě pokynů Medicare, aby vyhovovaly novým drogám, změnám v terapiích a objevujících se lékařských informacích. Od roku 2024 do roku 2025 nebudou provedeny žádné významné změny. Tabulka 2 Pro popis kategorizace formální úrovně. 9,10
Část D léky na předpis
Všechny plány musí pokrýt širokou škálu léků na předpis, které lidé s Medicare Part D berou, včetně většiny drog ve společných i „chráněných“ třídách. 9 Příklady tříd chráněných léků zahrnují léčbu HIV/AIDS, antidepresiva, antipsychotika, antikonvulzivy, imunosupresiva a protirakovinové látky. 11 Příručka pro přínos Medicare na předpis na předpis na předpis nastiňuje způsobilost pokrytí jiných typů léků a formulací. Patří mezi ně komerčně dostupné kombinace, extemporální sloučeniny, zdravotnické potřeby spojené s dodávkou inzulínu, lékařsky přijímané výjimky, agenty závislosti na opioidech, léky na implementaci studie FDA, OTC, domácí infuze, inhalační potřeby a vakcíny. Tabulka 3 porovnává náklady Medicare Part D v letech 2024 a 2025.
IRA z roku 2025 zahrnuje 10 drog, které byly vybrány pro vyjednávání o cenách, a nové ceny se nabývají 1. ledna 2026. Zahrnuty léky jsou Eliquis, Jardiance, Xarelto, Januvia, Farxiga, Enstols, Novololog, Nov -Fiasp Penfil, Nov -Fiasp, Fiasp, Fiasp Penfil, Nov -Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, Fiasp, novolog, novolog, novolog, novolog, novolog, novolog, novolog, novolog, novolog, novolog. Flexpen a Novolog Penfill). 6
Probíhá jednání o snižování cen. V únoru 2025 bylo s výrobci sjednáno 15 dalších cen léků a bude provedeno v roce 2027. 10 Hlavní rys IRA zahrnuje jednání o cenách přímých léků mezi vládou a výrobci, což eliminuje organizace pro správu přímluvných přínosů. Pokud výrobce neprovádí nové ceny, bude penalizován a zdaněn. 10
Kromě vylepšení pokrytí léků IRA zvýšila přístup k vakcínám podporovaným poradním výborem pro imunizační praktiky, včetně šindelů a TDAP. Vybrané imunizace budou poskytovány příjemcům bez nákladů, což odstraní finanční překážky pro preventivní zdravotní péči. 6
Role lékárníka
Lékárníci mohou převzít rozšířené odpovědnosti s ohledem na reformy Medicare IRA. Mezi klíčové profesní příležitosti patří:
• Poskytování komplexních pokynů týkajících se nově zavedených ročních výdajů na výdaje 2 000 $ a příležitosti pro dohodu o strukturované platebům pro příjemce Medicare část D
• Informování příjemců o nově vyjednávaných cenách drog Medicare část D
• Nabízet jasná vysvětlení týkající se eliminace mezery v pokrytí (tj. Kobliha) Katastrofická fáze pokrytí
• Hostování informačních workshopů v komunitách a poskytování přímých a personalizovaných konzultací.
Závěr
IRA z roku 2022 byla přijata za účelem změny v USA, aby pomohla s životními náklady na balónci, ale navrhované úpravy přijde v roce 2025. Bylo to především provedeno, aby se snížily a vyvážily vládní výdaje na kontrolu deficitu. Kromě toho zahrnovala významné aktualizace aspektu pokrytí léků Medicare (část D), aby svým uživatelům poskytly více výhod. Zákon provedl značné úpravy, aby omezily náklady mimo kapsu, rozšířily přístup vakcíny, aktualizovaly program slev na výrobu a zrušily mezeru Medicare pokrytí. Do roku 2028 IRA nastiňuje výběr a vyjednávání nákladů ve výši 35 dalších léků s rozloženými efektivními cenami do roku 2029. 6
Reference
1. Murry LT, Witry MJ, Urmie J. Medicare Part D Plán-výběr zkušeností: Kvalitativní zjištění z národního průřezového průzkumu. Vysvětlete Clin Sod Pharm . 2023; 9: 100219.
2. Medicare.gov. Medicare and You 2025. www.medicare.gov/publications/10050-medicare-and-you.pdf. Accessed October 10, 2024.
3. centra pro Medicare a Medicaid Services. Dějiny. www.cms.gov/about-cms/who-we-are/history. Accessed October 10, 2024.
4. Řím BN, Nagar S, Egilman AC, et al. Simulované vyjednávání cen drog Medicare podle zákona o snižování inflace z roku 2022. Fórum Jama Health Fórum. 2023; 4 (1): E225218.
5. Centra pro Medicare a Medicaid Services. Program Medicare Advantage a Medicare na předpis, který zůstane stabilní, protože CMS implementuje vylepšení programů v roce 2025 www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-advantage-and-medicare-prescription-drug-programs-remain-stable-cms-implements-improvements. Accessed March 5, 2025.
6. Medicare.gov. Úspora peněz s předpisovým zákonem o drogách na předpis. E0C4F48DA04C1093EB8748DB2491712208225AA.
7. Centra pro Medicare a Medicaid Services. Závěrečné CY 2025 Část D Pokyny pro přepracování programu. www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/final-cy-2025-part-d-redesign-program-instructions-fact-sheet. Accessed March 5, 2025.
8. Centra pro Medicare a Medicaid Services. Nižší náklady na drogy mimo kapsu v letech 2024 a 2025. www.cms.gov/files/document/lower-out-pocket-drug-costs-2024-and-2025-article.pdf. Accessed March 5, 2025.
9. Medicare.gov. Jak fungují drogové plány? www.medicare.gov/health-drug-plans/part-d/what-plans-cover/how-drug-plans-work. Accessed March 5, 2025.
10. UnitedHealthcare. Co je pro mě odstupňovaný formulací a co to pro mě znamená? www.uhc.com/news-articles/medicare-articles/what-is-a-tiered-formulary-and-what-does-it-mean-for-me. Accessed October 26, 2024.
11. Centra pro Medicare a Medicaid Services. Příručka k léku Medicare na předpis: Kapitola 6 - Část D drogy D a formulační požadavky. www.cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovContra/Downloads/Part-D-Benefits-Manual-Chapter-6.pdf. Accessed October 25, 2024.
Obsah obsažený v tomto článku je pouze pro informační účely. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odbornou radu. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je pouze na vaše vlastní riziko.
