Co znamená „mimo síť“?

Společnost definovala zdravotní péči

Jdete na rutinní schůzku k novému lékaři a - BAM! Dostanete větší částku, než jste očekávali, a to i při krytí zdravotním pojištěním. Zjistíte, že tato vysoká cena je způsobena tím, že poskytovatel zdravotní péče, kterého jste použili, je mimo síť. Ale co to znamená? Pojďme to zjistit!

Co znamená mimo síť?

Mimo síť popisuje lékaře, nemocnici nebo zdravotnické zařízení, které není součástí sítě poskytovatelů vaší zdravotní pojišťovny. To znamená, že vaše pojištění předem nevyjednalo síťovou sazbu s tímto lékařem, nemocnicí nebo zařízením a bude vám účtováno větší procento z celkového účtu za lékařskou péči nebo za celý účet, v závislosti na vašem konkrétním zdravotním plánu.

Všechny plány spravovaného zdraví mají síť, včetně Medicaid a Medicare .

Další rána z používání poskytovatele mimo síť spočívá v tom, že tyto náklady se na vaši spoluúčast obvykle nevztahují, pokud váš plán nepokrývá náklady mimo síť. Nezapočítají se ani do vašeho maxima z kapsy.

Pojďme to rozdělit při porovnávání mimo síť se sítí.

V síti vs. mimo síť

Když se zaregistrujete do plánu zdravotní péče, pojišťovací společnost vám poskytne seznam lékařů, nemocnic a zdravotnických zařízení, které jsou v síti . Návštěva poskytovatelů zdravotní péče v síti bude znamenat nižší sazby, protože pojišťovací společnost a poskytovatel sjednali sazby. Pokud vaše pojišťovna nenabízí velkorysý přínos mimo síť, návštěva poskytovatelů mimo síť bude znamenat, že se vaše výdaje na zdravotní péči zvýší, protože vaše pojišťovna pokryje méně nebo vůbec nic.

Například navštívíte svého poskytovatele primární péče, protože vás bolí dutiny. Rozhlédne se a doporučí navštívit odborníka. Celkový poplatek za tuto cestu k lékaři je 100 $. Vzhledem k tomu, že je v síti, na celkovou částku se použije sleva, protože vaše pojištění předem sjednalo sazbu s tímto lékařem. Řekněme, že zlevněná částka je nyní 80 $. Za zbývající část účtu byste mohli nést odpovědnost v závislosti na vašem spoluúčasti a copay.

Po provedení nějakého výzkumu si však uvědomíte, že pohodlně umístěný specialista, který potřebujete vidět, je mimo síť. Rozhodli jste se riskovat a rezervovat si schůzku. Několik týdnů po návštěvě dostanete účet za 250 $. Protože tento specialista nebyl v síti, na celkový účet za lékařskou péči se nevztahuje žádná sleva a vaše pojišťovna kryje méně nebo horší, vůbec nic, protože poskytovatel byl mimo síť a copays a coinurance nebudou aplikovat.

Chcete-li zobrazit srovnání nákladů v síti a mimo síť ve vaší oblasti, tuto kalkulačku může pomoct. Pokud je to možné, je často lepší použít poskytovatele zdravotní péče v síti, protože náklady budou nižší.

Je také důležité si uvědomit, že mezi nimi jsou obvykle rozdíly v nákladech plány zdravotního pojištění při řešení poplatků v síti a mimo síť.

• PPO znamená Preferred Provider Organisation. Tyto typy plánů obvykle nabízejí výhody mimo síť - i když nejsou tak dobré jako výhody v síti. Pojišťovací společnost vám pomůže zaplatit část účtu a pravděpodobně zaplatíte větší část spoluúčasti.
• HMO je zkratka pro Health Maintenance Organization. Tyto typy plánů obvykle nenabízejí žádné výhody mimo síť - což znamená, že budete muset pokrýt všechny náklady mimo síť z vlastní kapsy.
• EPO (nebo organizace s výhradním poskytovatelem) je typ zdravotního plánu, který pokrývá pouze služby v síti (kromě stavu nouze).
• POS (aka Point of Service) je plán, který vyžaduje, aby pojistníci dostali doporučení od svého lékaře primární péče za účelem návštěvy specialisty. Pomocí poskytovatelů v síti ušetříte peníze, ale na rozdíl od HMO vám může být poskytována péče od poskytovatele mimo síť.

Další výjimkou z nákladů v síti vs. nákladů mimo síť jsou pohotovostní služby. Pojišťovny vás nemohou penalizovat vyššími splátkami a soupojištěním, pokud požadujete pohotovostní péči v nemocnici mimo síť. Rovněž není nutné, abyste získali předběžné schválení pro pohotovostní služby pro lékaře a nemocnice mimo síť. Pokud však pohotovostní služba mimo síť nemá smlouvu s pojišťovnou, není povinna přijmout jejich platbu jako platbu v plné výši. Pokud zaplatí částku nižší, než jsou účty za pohotovost mimo místnost, může pohotovost odeslat spotřebiteli zůstatek za nezaplacenou částku.

Co mám dělat, když je můj lékař mimo síť?

Řekněme, že navštěvujete stejnou gynekologku již 10 let, ale po nástupu do nového zaměstnání a změně pojištění se z ní stane poskytovatel mimo síť. Možná ji již nebudete moci navštívit, protože si nemůžete dovolit další náklady na zdravotní péči.

Bude pravděpodobně levnější přejít na lékaře, který je v síti. Pokud však nechcete svého současného lékaře opustit, promluvte si s ním, zda máte nějaké možnosti. Někteří lékaři umožňují pacientům zaplatit cenu v hotovosti, což může být levnější než to, co nabízejí pojišťovny ve srovnání s cenami mimo síť - ale nebude se to započítávat do vašeho odpočitatelného nebo kapesního maxima.

Můžete také požádat svou zdravotní pojišťovnu o rozšíření mezery v síti, kde vaše pojištění pokryje lékaře, jako by byl v síti. Ty se však obvykle udělují pouze za zvláštních okolností, jako je například žádný jiný lékař v dané specializaci v dané oblasti, protože tak přichází o peníze zdravotních pojišťoven.

Alternativy mimo síť

Výhody péče mimo síť jsou nákladné. V některých případech může být lepší se poohlédnout po novém pojistném plánu s lepším pokrytím v síti během otevřená registrace nebo speciální období registrace pro významné životní události.

Jedním z nejjednodušších způsobů, jak snížit výdaje na zdravotní péči, je použít SingleCare k dotování nákladů na léky, když jste nedostatečně pojištěni. Jednoduše vyhledejte své léky a najděte nejlevnější dostupné ceny , s pojištěním nebo bez něj.