Přechody strategií péče o hospitalizované pacienty s bolestí
US Pharm . 2025; 50 (4): 35-40.
Abstrakt: Efektivní léčba bolesti během přechodů péče je nezbytná pro zajištění kontinuity, minimalizaci rizik nepravované bolesti, prevenci chyb léčby a snižování readmise nemocnice. Lékárníci hrají rozhodující roli při zajišťování přesného usmíření léků, optimalizaci terapií a poskytování vzdělávání pacienta a pečovatele. Plány léčby bolesti na míru, které kombinují farmakologické a nefarmakologické strategie, se zabývají jedinečnými výzvami, kterým čelí pooperační pacienti, včetně geriatrických pacientů a pacientů s poruchou užívání návykových látek. Programy, jako jsou plány výstupu z opioidů a modely řízení spolupráce, ukázaly slib při zlepšování výsledků bolesti. Zvýšená komunikace, vzdělávání pacientů a pravidelné monitorování jsou nezbytné pro dosažení bezpečných a účinných přechodů péče.
Řízení bolesti významně ovlivňuje kvalitu života a ukládá finanční zátěž s odhadovanými náklady 635 miliard USD ročně. 1 Více než 100 milionů dospělých v USA zažívá chronickou bolest, což zdůrazňuje potřebu optimalizovaných přechodů z lůžkové do ambulantní péče. 2 Efektivní přechody péče (TOC) Management bolesti zajišťuje kontinuitu, protože hospitalizovaní pacienti se pohybují do ambulantního prostředí, zařízení dlouhodobé péče nebo domova. Špatné přechody mohou mít za následek nesprávnou bolest, chyby léků a zvýšené readmise, což negativně ovlivňuje výsledky pacienta a náklady na zdravotní péči. 3 Řešení mezer, jako je nedostatečná komunikace, nekonzistentní usmíření léků a nedostatečné vzdělávání pacientů, vyžaduje strukturovaný přístup zaměřený na pacienta. 4.5 Lékárníci mohou toto úsilí vést zaměřením na péči zaměřenou na pacienta, řízení léků, efektivní komunikaci, včasné sledování a vzdělávání. Nemocniční lékárníci hrají zásadní roli při koordinaci léčby bolesti během vypouštění a sledování. Zajišťují přesné usmíření léků, optimalizují farmakoterapii a poskytují vzdělávání pacientům a pečovatelům, zlepšují výsledky a snižují nežádoucí účinky. 6.7
Komplexní hodnocení a řízení bolesti
Posouzení bolesti a plánování léčby by měly být individuálně přizpůsobeny, počínaje lůžkovým nastavením a pokračováním prostřednictvím propouštění. Lékárníci mohou pro komplexní hodnocení a správu využívat nástroje, jako je stupnice číselného hodnocení, vizuální analogová stupnice a stručná inventář bolesti (viz Tabulka 1 ). 8 Další nástroje, jako je stupnice bolesti tváří - revidovaná pro pediatrické pacienty a dotazník McGill Pain poskytují další vhled. Hodnocení by se měla zabývat typem bolesti (např. Akutní vs. chronické, muskuloskeletální vs. nerv) a komorbidity, aby se zajistila optimální kontrola prostřednictvím konzistentních přehodnocení a revizí léků.
Obecná populace
Řízení bolesti kombinuje nefarmakologické a farmakologické terapie. Nefarmakologické možnosti často doplňují farmakologické režimy a zahrnují fyzikální terapii, akupunkturu, masáž a kognitivně-behaviorální terapii. 9 Při propuštění by měly strategie upřednostňovat účinnost a bezpečnost, s jasným rozdílem mezi nonopioidními možnostmi (např. Nesteroidní protizánětlivá léčiva [NSAID], gabapentinoidy) a opioidy. Lékárníci mohou monitorovat nepříznivé účinky, jako je deprese centrálního nervového systému (CNS) a poskytnout na míru na míru bezpečné užívání léků (viz Tabulka 2 ). Opioidy mohou být přeměněny z parenterálních na perorální terapie pomocí morfinové ekvivalence. Lékárníci mohou zvládnout toxicitu opioidů úpravou režimů, včetně snižování dávek a poskytování naloxonu při výboji. Komunikace, vzdělávání a poradenství pro pacienty jsou nedílnou součástí bezpečných přechodů.
Speciální populace
Pooperační a chronická bolest
Pooperační a chronická léčba bolesti vyžaduje strukturovaný přístup k minimalizaci rizika dlouhodobého užívání opioidů a optimalizaci výsledků pacienta. Lékárníci hrají rozhodující roli tím, že spolupracují se zdravotnickými týmy, aby optimalizovali strategie multimodální bolesti, poskytovali vzdělávání zaměřené na pacienta a zajistili bezpečné TOC.
Lékárníci mohou optimalizovat léčbu bolesti prostřednictvím přechodných služeb bolesti (TPS), zvýšené zotavení po chirurgických (ERAS) protokolech a plánů výstupu opioidů. Protokoly ERAS používají multidisciplinární multimodální přístup k perioperační léčbě bolesti, přičemž lékárníci přispívají sladění léků, vzděláváním pacientů o režimech šetrných opioidů a spoluprací s chirurgickými týmy ke zlepšení adherence a výsledků. 10 TPS podporuje klinické lékaře při snižování režimů, které se zabývají potřebami zvláštních obyvatel a poskytování vzdělávání při propuštění. I když TPS není finančně proveditelný, lékárníci mohou posílit péči prostřednictvím poradenství v propuštění, identifikovat pacienty s rizikem chronické bolesti a podporují nonopioidní strategie. 11 Pro snížení zneužívání opioidů jsou nezbytné plány odchodu opioidů, které zahrnují usmíření léků, poradenství v propuštění, multidisciplinární plánování a sledování. 12 S 75% z 51 milionů ročních operací v USA, což má za následek mírnou až těžkou pooperační bolest, je zásadní včasná intervence lékárníků. 12 Pacienti předepsali opioidy do 7 dnů po chirurgickém zákroku 44% vyšší riziko pokračujícího používání po 1 roce, přičemž 1,2% až 5% těchto jedinců se rozvíjí chronickou bolest. 12 Programy správcovství vedené lékárníky zdůrazňují jejich zásadní roli v efektivní léčbě bolesti. 12
Chronická bolest a dlouhodobé užívání opioidů vyžadují nepřetržité lékárníka a multidisciplinární týmovou podporu, ale TOC často představuje výzvy. Hlasová randomizovaná klinická studie zjistila, že tým integrované bolesti nebyl lepší než lékárník spolupráci (PCM) při snižování dávek opioidů nebo zlepšování bolesti, protože oba přístupy vykazovaly smysluplné výsledky. 4 Zdravotní systémy se mohou rozhodnout pro PCM kvůli své jednoduchosti a snadné implementaci. 4 Pacienti s chronickou bolestí mohou již mít po přijetí zavedeny kontrakty opioidů, ale tyto režimy mohou být během hospitalizace modifikovány, což může vést k neadherence po propuštění kvůli změněným požadavkům na opioidy nebo změnám zdravotního stavu.
Geriatrie
Léčba bolesti u geriatrických pacientů je náročná kvůli komorbiditami, polyfarmacii a rizikům, jako je zhoršená funkce ledvin, kardiovaskulární onemocnění, interakce léčiva, sedace a pády. Kognitivní poruchy dále zvyšují riziko chyb léků, zejména při užívání opioidů. 13 Víra bolesti u starších dospělých může také bránit jejich přijetí strategií řízení a zhoršit postižení nebo chroničnost. 14 Pokud jsou opioidy nezbytné, odborníci doporučují vyvinout strategii odchodu, pravidelně přehodnotit výhody a rizika a začlenit plány zužování. Stanovení cílů zaměřených na intenzitu bolesti, kvalitu života a funkční zlepšení zvyšuje motivaci a výsledky. Kritéria piva doporučují opatrnost u opioidů u seniorů kvůli zvýšeným rizikům, ale podporují jejich použití při nejnižší efektivní dávce s pečlivým monitorováním, když přínosy převažují nad riziky. 13,15
Pečovatelé hrají klíčovou roli při řízení bolesti svých blízkých, ale čelí výzvám, jako je neadherence a přidané stres, což může vést k nedostatečné kontrole bolesti a návštěvě nemocnice. 14,16 Je nezbytné vzdělávání pacientů a pečovatelů o užívání léků, vedlejších účincích a prevence předávkování. 13 Vzdělávací, kognitivně-behaviorální a technologické strategie mohou pomoci rodinným pečovatelům zvládnout bolest efektivněji. 16 Strukturované vzdělávání o hodnocení bolesti, užívání léků a nefarmakologických terapií zlepšuje důvěru pečovatele, zatímco kognitivně-behaviorální intervence zvyšují řešení problémů a komunikace. 16 Technologické nástroje, jako jsou digitální deníky a telehealth, usnadňují zapojení pečovatelů, ale pro optimalizaci jejich účinnosti jsou nutné standardizované osvědčené postupy. 16 Zatímco programy podpory pečovatelů ukazují slib, přístup zůstává omezený a chybí pokyny pro správu bolesti v domácnosti. 16
Porucha užívání látek
Pacienti s poruchou užívání návykových látek (SUD), kteří byli přijati do nemocničních čelí výzvám, jako jsou úpravy terapie, odolnost vůči změnám nebo narušení léčby SUD v důsledku akutního onemocnění. 17 Ambulantní režimy, včetně buprenorfinu, buprenorfinu/naloxonu nebo metadonu, mohou pokračovat, upravovány nebo restartovány na základě klinických potřeb a nemocničních protokolů. Posturgické řízení může zahrnovat zúžení nebo udržování těchto terapií. Ačkoli žádné studie nesrovnávají úpravy režimu SUD pro posturgickou bolest, jsou rozpoznána rizika, jako je neopravená bolest, hyperalgezie indukovaná opioidy, stažení nebo zhoršující se bolest. 12 NSAID jsou často předepisovány po vysílání, což odráží přístup šetrný opioidy. 17 Lékárníci byli v TOC nedílnou součástí vzdělávání poskytovatelů a pacientů o bezpečných a účinných strategiích léčby bolesti. 18
SDĚLENÍ
TOC vyžaduje účinnou komunikaci mezi poskytovateli a pacienty. Špatná koordinace může vést k nejasným následným plánem, delší doba péče o speciální péči, zabránění hospitalizacím a chybám léků. 19 Jasná komunikace pro vypouštění zlepšuje dodržování léčby, zlepšuje spokojenost pacienta a snižuje readmise nemocnice. 20 Standardizace přechodů, včetně úplného shrnutí vypouštění, včasných následků a usmíření léků, je nezbytné pro snížení nepříznivých účinků léků. 1,4,19 Lékárníci hrají klíčovou roli tím, že zajišťují přesné historie léků, vzdělávání pacientů a bezpečnosti režimů, včetně řešení potenciálních komplikací, jako je deprese CNS nebo nesprávné dávkování.
ŠKOLSTVÍ
Vzdělávání pacientů během TOC by se mělo zaměřit na výhody a rizika možností léčby bolesti, včetně gastrointestinálních a kardiovaskulárních rizik spojených s NSAID a na vedlejší účinky na opioidy, jako je zácpa a sedace. 13 211 Poskytování písemných materiálů, používání metod „učebních“ a vzdělávání pečovatelů může zlepšit dodržování a porozumění. 1.20 Řešení bariér, jako je polyfarmacie, víra pacientů a frekvence dávkování, s nástroji připomenutí a zjednodušené plány mohou dále podporovat dodržování. 22.23
Kombinace farmakologických a nefarmakologických terapií, jako je fyzikální terapie, akupunktura a kognitivně-behaviorální terapie, zvyšuje kontrolu bolesti s menším počtem rizik. 13 Bariéry těchto terapií, jako je omezený přístup a omezení pojištění, lze zmírnit rozšířením krytí a využitím komunitních zdrojů, jako jsou online průvodce a podpůrné skupiny. 13,24,25 Poskytovatelé by se měli zabývat sociálními determinanty zdraví, včetně finančních a logistických omezení, aby rozvíjeli realistické plány péče.
Programy správcovství lékárníků vedené lékárníky zvyšují léčbu bolesti a zároveň snižují rizika související s opioidy prostřednictvím strukturovaných hodnocení a cílených zásahů. Studie v městské fakultní nemocnici vyhodnotila iniciativu vedenou lékárníkem pomocí revize léků a rizikového faktoru, optimalizovala se, pacienty s rizikem, vzdělávání a plánování (více) nástroje, který strukturoval léčbu terapie opioidy a vedl k cíleným zásahům, které zlepšily bezpečnost opioidů a snížily nevhodné předepisování. 26 Přehled o rozsahu zjistil, že lékárníky vedené nebo interdisciplinární intervence opioidního řídícího správcovství zlepšily výsledky, přičemž nejběžnější strategie jsou vzdělávání a úpravy léků. 27
Sledování po vysílání
Monitorování postdischarge by mělo vyhodnotit účinnost terapie, bezpečnost a dodržování. Rámec „pět A“ - analgezie, aktivity každodenního života, nepříznivé účinky, aberantní chování a ovlivňování - posouvají komplikace nebo rizika terapie. 28.29 Nástroje, jako je bolest, potěšení z života a obecná aktivita a další psychologická hodnocení, mohou informovat o úpravách léčby (viz viz Tabulka 1 ). 4.21 Opioidní terapie by měla být přehodnocena pravidelně, aby se zabránilo dlouhodobému používání, přičemž se zužuje lékárníky a odborníky na zdraví prostřednictvím telehealth nebo osobních návštěv. 13
Programy, jako je PCM uvedená v hlasové zkoušce, prokázaly úspěch při snižování užívání opioidů a zlepšování výsledků bolesti u pacientů s dlouhodobými terapiemi. 4 Intervence založené na komunikaci, jako jsou sešity pacientů a volání sestry, prokázaly slib pro zlepšení samosprávy a komunikace klinického lékaře ve venkovských populacích. 30 Toto úsilí zdůrazňuje důležitost strukturovaných přístupů zaměřených na pacienta k zajištění bezpečného a efektivního léčby bolesti během TOC.
ZÁVĚR
Optimální léčba bolesti během TOC vyžaduje strukturovaný přístup zaměřený na pacienta k řešení rizik neopravené bolesti, chyb léků a readmise. Lékárníci jsou nedílnou součástí tohoto úsilí a poskytují odborné znalosti v oblasti usmíření léků, vzdělávání pacientů a optimalizaci terapie. Strategie přizpůsobené specifické populace, jako jsou pooperační pacienti, geriatričtí pacienti a jedinci se SUD, pomáhají zmírnit rizika a zlepšovat výsledky. Implementace komunikačních nástrojů, nefarmakologických terapií a následné programy zajišťují kontinuitu péče. Zaměřením na spolupráci, vzdělávání a monitorování mohou týmy zdravotnictví během těchto kritických přechodů zvýšit bezpečnost a kvalitu života pacientů.
Reference
1. Jošt M, Knez L, Kos M, et al. Intervence nemocnice vedená lékárníkem snižuje neúmyslné nesrovnalosti léčby generované pacientem po propuštění nemocnice. Přední farmacol . 2024; 15: 1483932.2. Poirier RH, Brown CS, Baggenstos YT, et al. Dopad služby lékárny zaměřené na lékárník na užívání opioidů, kontrolu bolesti a bezpečnost pacienta. Am J Health Syst Pharm . 2019; 76 (1): 17-25.
3. Veettil SK, Darouiche G, Sawangjit R, et al. Účinky intervencí lékárníků na intenzitu bolesti: systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. J Am Pharm Assoc S 2022; 62 (4): 1313-1320.e6.
4. Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, et al. Podpora efektivních přechodů péče při propouštění nemocnice: přehled klíčových otázek pro nemocnice. J Hospite with . 2007; 2 (5): 314-323.
5. Krebs EE, Becker WC, Nelson DB, et al. Modely péče o zlepšení bolesti a snížení opioidů u pacientů předepsaných dlouhodobou opioidní terapií: hlasová randomizovaná klinická studie. JAMA Interně s . 2025; 185 (2): 208-220.
6. Vasilevskis EE, Trumbo SP, Shah AS, et al. Medikační nesrovnalosti mezi staršími hospitalizovanými dospělými propuštěnými od post-akutní péče do domova. J Am Med Dir Associate . 2024; 25 (7): 105017.
7. Mekonnen AB, McLachlan AJ, Brien Jae. Účinnost programů usmíření léků vedených lékárníky na klinických výsledcích při přechodech nemocnice: systematický přehled a metaanalýza. BMJ Open . 2016; 6: E10003.
8. Benzon HT, Benzon HA, Turk DC. Výsledné domény a opatření v klinických studiích akutní a chronické bolesti. In: Benzon HT, Rathmell JP, Wu CL, et al. Praktické řízení bolesti . 6. ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2023.
9. Almutairi AR, Mollon L, Lee J, Slack M. Srovnání farmakologických a nefarmakologických strategií používaných k řízení chronické bolesti: uživatelé opioidů versus nonusenti. J Am Pharm Assoc. 2019; 59 (5): 691-697.
10. Lovely JK, Hyland SJ, Smith AN, et al. Perspektivy klinických lékárníků pro optimalizaci farmakoterapie v rámci rozšířeného zotavení po programech chirurgického zákroku (ERAS). Int J chirurgie. 2019; 63: 58-62.
11. Dunworth S, Barbeito A, Nagavelli H, et al. Přechodná služba bolesti: Optimalizace komplexních chirurgických pacientů. Curr Bolest Bolest Rep . 2024; 28 (3): 141-147.
12. Genord C, Frost T, Eid D. Plán výstupu z opioidů: Role lékárníka při řízení akutní pooperační bolesti. J Am Pharm Assoc. 2017; 57 (2): S92-S98.
13. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. Pokyny pro klinickou praxi CDC pro předepisování opioidů pro bolest - United States, 2022. MMWR doporučuji rep. 2022; 71 (č. RR-3): 1-95.
14. Schofield P, Dunham M, Martin D, et al. Pokyny pro klinickou praxi založenou na důkazech o řízení bolesti u starších lidí-souhrnná zpráva. Br J bolest. 2022; 16 (1): 6-13.
15. 2023 Americká geriatrická společnost Society Beers Criteria Update Expert Panel. Americká geriatrická společnost 2023 Aktualizována kritéria AGS Beers pro potenciálně nevhodné užívání léků u starších dospělých. J Am Geriatr Soc. 2023; 71 (7): 2052-2081.
16. Chi NC, Barani E, Fu YK, et al. Intervence na podporu rodinných pečovatelů v řízení bolesti: systematický přehled. J Symptom Pain Symptom Manage. 2020; 60 (3): 630-656.E31.
17. Jones AC, Tillman F 3., Kahlon C, et al. Charakterizace akutní a posturgické léčby bolesti u pacientů, kteří dostávají buprenorfin nebo buprenorfin/naloxon. J Am Pharm Assoc. 2024; 64 (3): 102035.
18. Andrews LB, Bridgeman MB, Dalal KS, et al. Implementace konzultační služby pro lékárníky s lékárníkem pro hospitalizované dospělé s anamnézou zneužívání návykových látek. Int J Clin Practice. 2013; 67 (12): 1342-1349.
19. Beal EW, Kurien N, DePuccio MJ, et al. Komunikace poskytovatele k přechodu v péči: Zvažování různých nástrojů pro zdraví. J Healthc Co. 2023; 45 (3): 133-139.
20. Becker C, Zumbrunn S, Beck K, et al. Intervence ke zlepšení komunikace při propouštění nemocnice a míry zpětného převzetí: systematický přehled a metaanalýza. JAMA NETW Open. 2021; 4 (8): E2119346.
21. Chou R, Gordon DB, De Leon-Casasola OA, et al. Řízení pooperační bolesti: Pokyny pro klinickou praxi. J chléb. 2016; 17 (2): 131-157.
22. Broekmans S, Dobbels F, Milisen K, et al. Dodržování léků u pacientů s chronickou nemaligní bolestí: Existuje problém? Eur J bolest. 2009; 13 (2): 115-123.
23. Timmerman L, Stronks DL, Groeneweg JG, Huygen FJ. Prevalence a determinanty léčby neadherence u pacientů s chronickou bolestí: systematický přehled. Acta Aneestesiol Scand. 2016; 60 (4): 416-431.
24. Americká asociace chronické bolesti a divize léku proti bolesti Stanfordské univerzity. Průvodce zdroji ACPA-Stanford Chronic Pain Management: Integrovaný průvodce komplexními terapiemi bolesti. 2024. www.acpanow.com/uploads/9/9/8/3/99838302/acpa_stanford_resource_guide_2024.pdf. Accessed February 3, 2025.
25. Dear BF, Gandy M, Karin E, et al. Průběh bolesti: 12- a 24měsíční výsledky z randomizované kontrolované studie programu léčby bolesti doručeného na internetu poskytovanou s různými úrovními podpory lékaře. J chléb. 2018; 19 (12): 1491-1503.
26. Chen A, Legal M, Shalansky S, et al. Hodnocení iniciativy pro správu opioidů vedené lékárníkem v městské fakultní nemocnici. Může J Hosp Pharm. 2021; 74 (3): 248-255.
27. Gondora N, Versteeg SG, Carter C, et al. Role lékárníků v opioidních Stewardship: recenze rozsahu. Res Social Adm Pharm. 2022; 18 (5): 2714-2747.
28. Maumus M, Mancini R, Zumsteg DM, Mandali DK. Aberantní monitorování chování související s drogami. Outsner J. 2020; 20 (4): 358-361.
29. Matteliano D, St. Marie BJ, Oliver J, Coggins C. Sledování adherence chronickou terapií opioidů pro přetrvávající bolest: biopsychosociální duchovní přístup ke zmírnění rizika. Manažer bolesti. 2014; 15 (1): 391-405.
30. Shen MJ, Stokes T, Yarborough S, Harrison J. Zlepšení sebepoškozování bolesti mezi venkovskými staršími dospělými s rakovinou. JAMA NETW Open. 2024; 7 (7): E2421298.
Obsah obsažený v tomto článku je pouze pro informační účely. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odbornou radu. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je pouze na vaše vlastní riziko.
