Depresivní a starší kardiovaskulární pacient

US Pharm . 2024;49(2):17-26.

ABSTRAKT: Kardiovaskulární onemocnění (CVD) je jednou z hlavních příčin úmrtí ve Spojených státech. Léky používané k léčbě KVO jsou však také spojeny s poškozením zranitelných skupin obyvatelstva. Deskripce je systematický proces určený ke snížení nebo odstranění léků, které způsobují více škody než užitku nebo jsou zbytečné. Úvahy zahrnují kroky při předepisování kardiovaskulárních (CV) léků; překážky a facilitátoři pro popis; kroky, nástroje a strategie, které pomohou s předepisováním určitých tříd léků na kardiovaskulární onemocnění; identifikace dopadu předepisování na úmrtnost, kvalitu života, nežádoucí účinky léků, pády a náklady u starších dospělých; a roli lékárníka v procesu předepisování.

Podle organizace U.S. Deprescribe Research Network, která je financována z grantu Národního institutu pro stárnutí, je předepisování „promyšlený a systematický proces identifikace problematických léků a buď snížení dávky, nebo vysazení těchto léků způsobem, který je bezpečný a účinný. a pomáhá lidem maximalizovat jejich zdraví a cíle péče.“ ¹ Termín preskripce byl poprvé popsán v roce 2003 a byl vyvinut, aby se zaměřil na dopad, který měla polyfarmacie na snížení adherence k medikaci a zvýšení rizika nežádoucích účinků léků (ADE) u starších dospělých. ²

Prevalence kardiovaskulárních onemocnění mezi staršími dospělými

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje kardiovaskulární onemocnění (CVD) jako skupinu poruch srdce a cév, které zahrnují ischemickou chorobu srdeční, cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění periferních tepen, revmatické onemocnění srdce, vrozené srdeční choroby, hlubokou žilní trombózu a plicní embolie (nebo tromboembolické onemocnění). ³

Interaktivní souhrn dat z let 2019 až 2021 z National Health Interview Survey poskytuje pohled na počet starších dospělých s KVO. ⁴ (Vidět STŮL 1 .)

Kardiovaskulární léky na předpis u starších dospělých

Kardiovaskulární (KV) léky jsou nejčastěji předepisovanými léky u starších dospělých. ⁵ Údaje z National Health and Nutrition Examination Survey, 2015–2016, ukázaly, že mezi dospělými v USA ve věku 60 až 79 let byly tři z pěti nejčastěji užívaných léků na předpis léky na kardiovaskulární systém, konkrétně léky na snížení lipidů (45,0 %), beta -blokátory (22,3 %) a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI; 21,3 %). ⁶

Škody spojené s CV agenty

Přehled 75 studií, které zkoumaly rozsah škod způsobených KV agens v době přijetí do nemocnice, během hospitalizace, po propuštění a během opětovného přijetí do nemocnice, zjistil, že KV medikace patří mezi pět nejškodlivějších léčiv, což bylo často předejít. Nejčastější příčinou poškození byla antihypertenziva a antiarytmika. Mezi nejčastější ADE patřilo poškození ledvin, nerovnováha elektrolytů a hypotenze. ⁷

Kdy zvážit předepisování léků na CV

Jakákoli diskuse o předepisování léků na KV, kromě případů skutečného poškození souvisejícího s léky, by měla být vedena na základě sdíleného rozhodování. Mezi faktory, které je třeba vzít v úvahu, patří preference pacienta, očekávaná délka života, klinický stav, křehkost, komorbidity, léková zátěž, záměr léčby (primární vs. sekundární profylaxe), dostupnost předepisujících studií v této populaci a cíle péče zaměřené na pacienta. Terapeutické výsledky by se měly více zaměřit na zachování kvality života a méně na předcházení dlouhodobým komplikacím. Toho lze dosáhnout pouze individuálním přístupem. Depreskripce by měla být zvážena, když doba do dosažení přínosu přesáhne očekávanou délku života, když cíle spojené s doporučením mohou být zatěžující nebo škodlivé, v přítomnosti ADE, když je přítomna polyfarmacie, na konci života a v přítomnosti předepisování kaskáda, ve které se jiný lék používá k léčbě nerozpoznaných vedlejších účinků dříve předepsaného léku. ^8.9

ThinkCascades je nástroj pro identifikaci klinicky důležitých kaskád předepisování, které postihují starší dospělé. Mezi identifikované kaskády předepisování patří použití diuretik k léčbě periferního edému vyvolaného blokátory kalciového kanálu a použití močových antimuskarinových látek k léčbě močové inkontinence vyvolané diuretiky. ^10.11

Kritéria pro potenciálně nevhodné léky na CV u starších dospělých

Kritéria AGS Beers: Kritéria potenciálně nevhodných léků (PIM) u starších dospělých podle Americké geriatrické společnosti (AGS) jsou explicitní kritéria identifikující léky, kterým se tato skupina ve většině případů nebo za specifických situací, jako jsou určité nemoci nebo stavy, nejlépe vyhnout. Kritéria, která byla poprvé vydána v roce 1991, slouží jako nástroj pro předepisování léků, jejichž riziko převyšuje jejich přínos.

Nejnovější aktualizace Beers Criteria byla vydána v květnu 2023 a identifikovala několik léků a lékových tříd léků na kardiovaskulární onemocnění, které mohou být potenciálně nevhodné pro starší populaci. ¹² (Vidět TABULKA 2 .)

2023 AGS Beers Criteria upozorňují, že lékaři by měli vzít v úvahu řadu faktorů, jako je pokročilý věk, kognitivní a fyzické poškození, multikomorbidity, křehkost, poškození ledvin a polyfarmacie, při hodnocení rizika poškození PIM, protože jednotliví starší dospělí se mohou výrazně lišit. riziko vzniku závažného problému souvisejícího s léky. (Tato doporučení se nevztahují na pacienty v paliativní nebo hospicové péči.) Hodnocení poměru rizika a přínosu PIM by mělo být v kontextu sdíleného rozhodování, protože to může být rozumné vzhledem k preferencím, hodnotám a cílům léčby staršího dospělého. zahájit nebo pokračovat v užívání léku na Beersově seznamu. ¹²

Screeningový nástroj STOPP/START: STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) je fyziologický systémový screeningový nástroj, který používá explicitní kritéria k označení toho, který lék nebo léková třída a za jakých okolností by lék nebo léková třída měla být zastavil nebo začal u staršího dospělého. V současné době existují tři verze kritérií, přičemž první byla zveřejněna v roce 2008, druhá v roce 2015 a nejnovější v roce 2023. ^13-15

Nejnovější verze zvýšila kritéria STOPP o 61,5 % pro léky zahrnující KV a koagulační systém o 23,1 %. Kritéria START se zvýšila o 37,5 % pro léky zahrnující KV systém a verze 3 přidala novou sekci se dvěma kritérii pro léky zahrnující koagulační systém. Verze 3 obsahuje 21 doporučení STOPP pro KV agens a 16 doporučení STOPP pro léky na koagulační systém. Existuje také 11 doporučení START pro KV agens a dvě doporučení START pro léky podílející se na koagulaci. Tato kritéria lze nalézt v Doplňkové příloze 1 k STOPP/START verze 3. ^15,16

STOPPFrail: Po vzoru STOPP/START jsou kritéria STOPPFrail, která jsou explicitními kritérii zveřejněnými v roce 2017, navržena tak, aby identifikovala použití PIM u křehkých starších dospělých s omezenou očekávanou délkou života. Z 27 kritérií v seznamu STOPPFrail tři zahrnují léky na CV a koagulační systém. ¹⁷

Verze 2 kritérií STOPPFrail byla zveřejněna v roce 2020. Obsahuje doporučení týkající se látek snižujících lipidy, alfa-blokátorů, antianginózní terapie (např. nitráty, ranolazin) a léků ovlivňujících koagulační systém. ¹⁸

ZASTAVIT PŘÍPAD: Kritéria STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions u starších dospělých s vysokým rizikem pádu) byla vyvinuta k identifikaci léků zvyšujících riziko pádu (FRID) používaných u starších dospělých, u kterých lze zvážit předepisování. Odborníci identifikovali 14 tříd léků. Mezi zařazené třídy KV léků patřila diuretika, alfa-blokátory používané buď pro hypertenzi nebo hyperplazii prostaty, centrálně působící antihypertenziva a vazodilatátory používané u kardiovaskulárních onemocnění. Kritéria poskytují informace o tom, kdy zvážit vysazení a zda je nutné postupné vysazování, a také parametry monitorování. ¹⁹

Nástroj IMPACT: Klinický nástroj IMPACT (Improving Medicines and Polypharmacy Appropriateness Clinical Tool) je nástroj vyvinutý britským National Health System a PrescQIPP, komunitní zájmovou společností, na podporu kampaně WHO „Medication Without Harm“. Tento nástroj pomáhá poskytovat péči zaměřenou na pacienta tím, že přezkoumává přínosy a rizika léků, aby se lékaři mohli zapojit do sdíleného rozhodování se svými pacienty. Obsahuje komplexní tabulku, která identifikuje léky a třídy léků, úvahy pro optimalizaci užívání léků po kontrole platné aktuální indikace a pokyny, jak léky vysadit nebo omezit.

IMPACT poskytuje návod k předepisování 14 různých tříd léků, včetně léků ovlivňujících systém CV. Mezi léky v této třídě patří antagonisté aldosteronu/antagonisté receptoru mineralokortikoidů, antianginatika, antiarytmika, antikoagulancia (perorální a injekční), antihypertenziva, ACEI, alfa-1 blokátory, centrální alfa blokátory, blokátory receptorů angiotenzinu II (ARB), beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů, diuretika, protidestičková činidla, nízké dávky aspirinu, digoxinu, fibráty, nitráty, doplňky omega-3 mastných kyselin, periferní vazodilatátory a statiny. ^dvacet

Seznam PRISCUS a PRISCUS 2.0: V roce 2010 byl vytvořen německý seznam PIM u starších dospělých s názvem PRISCUS List. Podobně jako u Beers Criteria použila k vývoji svých doporučení metodu Delphi consensus. Celkem bylo jako PIM identifikováno 83 drog. Mezi nimi byla antiarytmika (např. flekainid, sotalol, digoxin); inhibitory agregace krevních destiček/antitrombotika (např. tiklopidin, prasugrel); a antihypertenzní a CV látky (např. klonidin, doxazosin, prazosin, terazosin, methyldopa, nifedipin s nepřetržitým uvolňováním). Seznam také zahrnuje možné terapeutické alternativy a opatření, která je třeba přijmout při užívání drogy. ²²

V roce 2023 byl publikován PRISCUS 2.0, který identifikoval 187 PIM, z nichž většina (133) nebyla v původním seznamu PRISCUS. Další KV medikace zahrnovaly lidokain, propafenon jako dlouhodobou medikaci, dronedaron, hydralazin, minoxidil, spironolakton >25 mg/den, pentoxifylin, cilostazol, pindolol, propranolol a aliskiren. ²²

Překonávání překážek v depreskripci

Identifikace léků, které jsou potenciálně nevhodné u starších dospělých, je nezbytným prvním krokem při předepisování škodlivých a/nebo nepotřebných léků. Mohou však existovat překážky pro vysazení těchto léků. Tyto překážky mohou být zaměřeny na předepisujícího lékaře nebo na pacienta. Je důležité překonat tyto bariéry, aby bylo dosaženo úspěšného popisu.

Bariéry a facilitátoři zaměřené na předepisující lékaře

Mezi překážky předepisování zaměřené na předepisující lékaře patří neochota předepisovat léky na kardiovaskulární onemocnění, které nezpůsobují ADE; přítomnost významné KV příhody v minulosti pacienta; zapojení pacienta do nezdravého životního stylu; důkazy o zlepšení léčby CV; nedostatek doporučení zaměřených na pokyny, jak dlouho by měla být terapie využívána; když byl lék na CV předepsán specialistou nebo jiným předepisujícím lékařem; a když chybí důkazy o bezpečnosti stažení agentů CV. Mezi další překážky zaměřené na předepisující lékaře patří strach z recidivy onemocnění, pokud je předepsána KV medikace; když předepisující lékař vnímá, že si pacient myslí, že se „vzdává“; když pacienti nebo jejich rodiny dávají přednost užívání léků; když předepisující lékař nemá dostatečné vzdělání v oblasti předepisování; když chybí finanční kompenzace spojená s pečlivým sledováním pacientů, kterým je léčba omezena; když je špatná komunikace mezi zdravotnickými pracovníky ohledně léků; a když nejsou k dispozici informace o tom, jak bezpečně omezit nebo vysadit léky na CV. ^23-26

Mezi facilitátory depreskripce zaměřené na předepisující lékaře patří případy, kdy se KV medikace používá k primární prevenci; když je pacient v pokročilém věku nebo má omezenou délku života; pokud je přítomna kognitivní porucha; když osoby pobývají v zařízení dlouhodobé péče nebo jsou v paliativní/hospicové péči; a když pacienti projeví zájem snížit svou medikační zátěž. ^23-26

Etické principy dobročinnosti, neškodlivosti, spravedlnosti a autonomie mohou pomoci při rozhodování. ^8.9

Bariéry a facilitátory zaměřené na pacienta

Sdílené rozhodování a komunikace jsou při popisu zásadní. Revidovaný nástroj Patient Attitudes Toward Deprescription, průzkum s 22 otázkami, lze použít k posouzení postoje pacienta k jeho lékům a jeho ochoty potenciálně přerušit nebo předepsat lék. ²⁷

Mezi pacienty související překážky při předepisování léků na KV patří pohled na léky jako na nutnost pro přežití; být křehký a vnímat drogu jako přispívající ke zdraví; neprožívá ADE na léky; strach z prožití KV příhody nebo ze zhoršení základního chorobného stavu; předepisující osoby, které nedoporučují předepisovat; a nedostatečné pochopení stavu onemocnění a role léků. ^23,26,28,29

Mezi faktory související s pacientem při předepisování patří nízké KV riziko nebo KVO je pod kontrolou; diskuse o potenciálních ADE se zdravotnickým pracovníkem; strach z prodělání ADE nebo ze závislosti na KV medikaci; nechuť k užívání léků; vysoké náklady na léky; hrdost na to, že nemusí užívat léky; pohlížet na léky jako na jedovaté nebo škodlivé; mít předepisujícího lékaře, který podporuje předepisování; mít možnost vyzkoušet léky a přidat je zpět, pokud se necítíte dobře; účast na společném rozhodování; a mají komplexní léčebný režim. ^23,26,28-37

Kroky v Deprescription

Existuje několik dostupných nástrojů, které popisují proces popisu. Mezi nimi jsou pětistupňové a sedmistupňové přístupy. ^9,38,39 Pětikrok metoda zahrnuje následující:

Krok 1. Zvažte všechny aktuálně užívané léky a indikace pro každý z nich

Krok 2. Vyhodnoťte riziko poškození pacienta spojené s každým lékem

Krok 3 Posuďte každý lék z hlediska potenciálu jej předepisovat

Krok 4. Vytvořte prioritní seznam léků, které by měly být předepsány dříve než ostatní

Krok 5. Zaveďte a sledujte předepisující režim. ^9,38

Další strategií je sedmistupňová metoda přezkoumání léků. Prvky této metody zahrnují následující, protože se týkají konkrétně léků na kardiovaskulární onemocnění ³⁹ :

Krok 1: Určete, co je pro pacienta důležité

Krok 2: Identifikujte základní lékovou terapii

– Léky na kontrolu frekvence, stejně jako diuretika a terapie ACEI by měly být před vysazením zhodnoceny odborníkem, pokud se používají pro systolickou dysfunkci levé komory

– Amiodaron by měl být před změnou dávkovacího režimu projednán s odborníkem

Krok 3: Posuďte, zda pacient nebere zbytečnou medikamentózní terapii

– Zjistěte, zda je indikace doplňků sodíku nebo draslíku stále vhodná

– Určete, zda existuje platná indikace pro antikoagulancia, antikoagulancia + antiagregancia, aspirin, dipyridamol, digoxin, periferní vazodilatancia, antiarytmika a alfa-blokátory

– Posuďte riziko versus přínos u antianginóz, antihypertenziv a statinů

Krok 4: Vyhodnoťte účinnost terapie a zda je dosaženo terapeutických cílů

– Pokud není dosaženo terapeutických cílů, zvažte zintenzivnění antihypertenzní terapie pro kontrolu krevního tlaku, terapii warfarinem, pokud je mezinárodní normalizovaný poměr subterapeutický, nebo léky omezující frekvenci, pokud není srdeční frekvence kontrolována.

– Určete, zda by pacientům s ischemickou chorobou srdeční mohla být prospěšná antitrombotická léčba, statiny, ACEI/ARB nebo betablokátory; jestliže ti s předchozí cévní mozkovou příhodou nebo tranzitorní ischemickou atakou mohou mít prospěch z antitrombotik, statinů nebo ACEI/ARB; jestliže ti se systolickou dysfunkcí levé komory mohou mít prospěch z diuretické léčby, ACEI/ARB nebo beta-blokátorů; nebo pokud ti s fibrilací síní mohou mít prospěch z antitrombotik nebo léků používaných ke kontrole frekvence

Krok 5: Popište, zda je pacient ohrožen ADE nebo zda v současné době prožívá skutečnou ADE

– Zhodnotit bezpečnost léků, které jsou špatně tolerovány u křehkých dospělých, mezi něž patří digoxin v dávkách >250 mcg

– Posoudit bezpečnost vysoce rizikových léků v dané klinické situaci, jako je metformin, ACEI/ARB nebo diuretika při dehydrataci; současné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a ACEI/ARB a diuretika nebo NSAID a antitrombotika nebo užívání NSAID, glitazonů nebo tricyklických antidepresiv u pacientů s městnavým srdečním selháním nebo užívání warfarinu spolu s makrolid nebo chinolon

Krok 6: Ověřte, zda je léková terapie nákladově efektivní

Krok 7: Zeptejte se, zda je léková terapie zaměřena na pacienta a zda je pacient ochoten a schopen užívat lékovou terapii tak, jak bylo zamýšleno

– Posuďte, zda zhoršená kognice ovlivňuje samopodávání warfarinu nebo přímo působících perorálních antikoagulancií, stejně jako dopad zátěže tabletami.

ARMOR (Assess, Review, Minimize, Optimize, and Reassess) je dalším nástrojem pro hodnocení polyfarmacie a pro zacílení léků pro potenciální předepisování. ⁴⁰

Byly navrženy čtyři kroky pro začlenění předepisování do pracovního postupu komunitních lékáren. Tyto kroky zahrnují budování kapacit a procesy určené k zapojení pacientů do předepisování, což zahrnuje vzdělávání lékárníků a provádění revizí databází s cílem identifikovat potenciální pacienty pro předepisování; předběžná interakce s tříděním pacientů za účelem možného zapojení; podrobná interakce s lékárníkem, ve které je provedena důkladná anamnéza a revize léků a doporučení pro předepisování; a sledování a monitorování. ⁴¹

Užitečné může být také navržení lékového režimu podle farmakogenomického profilu pacienta. Konsorcium pro implementaci farmakogenetiky rozšířilo několik pokynů, které zahrnují léky na kardiovaskulární onemocnění, včetně klopidogrelu (který je metabolizován CYP2C19), warfarinu (metabolizovaný CYP2C9, VKORC1 a CYP4F2) a statinů (metabolizovaných ABCG2 [člen ATP vazebné kazety podrodiny G 2] , CYP2C9 a SLCO1B1 [člen rodiny transportérů organických aniontů přenašeče rozpuštěných látek 1B1]). ^42-44

Úvahy o popisu konkrétních agentů CV

Systematický přehled preskripce u kardiometabolických stavů u starších pacientů zjistil, že nejčastěji předepisovanou KV medikací byly statiny, antihypertenziva, aspirin, digoxin a diuretika. ⁸

Primary Health Network Tasmania (PHN) je nevládní nezisková organizace v rámci australského vládního programu Primary Health Networks, která vyvinula specifické depresivní algoritmy pro řadu tříd léků, včetně antikoagulancií, antihypertenziv, protidestiček, dlouhodobě působících nitrátů, a statiny. PHN zvažuje riziko a újmu při předepisování, poskytuje doporučenou strategii předepisování, probírá základní informace o chorobném stavu, pro který je předepisování doporučeno, přezkoumává účinnost a nežádoucí účinky léků, které se zvažují předepisovat pro daný chorobný stav, diskutuje o faktorech zvážit při předepisování léků na zaměřený chorobný stav a identifikuje všechny příznaky, které lze očekávat a jsou spojeny s vysazením léků na danou chorobu. Depreskripce je upřednostňována, když škoda převyšuje užitek. ^{Čtyři pět} Depresující algoritmy lze nalézt na www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/.

PHN nabízí následující algoritmy pro popis agentů CV:

Antikoagulancia: Vidět TABULKA 3 na kalkulačkách pro posouzení rizika krvácení versus riziko mrtvice. ^46-52

Antihypertenziva: Systematický přehled Cochrane Database týkající se vysazení antihypertenziv u starších dospělých zjistil, že důkazy mají nízkou nebo velmi nízkou jistotu, aby bylo možné učinit jakékoli závěry o účinku předepisování na mortalitu ze všech příčin a infarkt myokardu. ^46,53

Protidestičkové látky: 26. dubna 2022 pracovní skupina pro preventivní služby Spojených států (USPSTF) důrazně doporučila nezahajovat nízké dávky aspirinu pro primární prevenci KVO u osob ve věku 60 let. U osob ve věku 40 až 59 let USPSTF doporučuje, aby rozhodnutí o zahájení nízké dávky aspirinu pro primární prevenci KVO u těch, kteří mají riziko KVO >10 % po 10 letech, bylo individualizováno. Ti, kteří nemají zvýšené riziko krvácení, mohou zaznamenat malý čistý přínos z použití aspirinu jako primární prevence KVO. ^54,55

2023 AGS Beers Criteria také nedoporučuje zahajovat aspirin pro primární prevenci KVO z důvodu nedostatku čistého přínosu a potenciálního čistého poškození, včetně rizika velkého krvácení, a vyzývá ke zvážení předepisování aspirinu u starších dospělých, kteří již používají aspirin pro primární prevenci KVO. . ¹²

Dlouhodobě působící nitráty: Depreskripce se doporučuje u následujících skupin pacientů z důvodu sníženého přínosu: pacienti se sníženou potřebou kyslíku myokardem v důsledku snížení fyzické aktivity; kteří podstoupili revaskularizaci; kteří jsou na dlouhodobé léčbě statiny; kteří přestali kouřit nebo provedli významné změny životního stylu, z nichž všechny mají zlepšenou funkci koronárních tepen; a u těch, jejichž angina je způsobena koronární mikrovaskulární dysfunkcí. ⁵⁶

Statiny: V srpnu 2022 vydala USPSTF následující doporučení týkající se použití statinů u starších dospělých: Kliničtí lékaři by měli selektivně nabízet statin pro primární prevenci KVO dospělým ve věku 40 až 75 let, kteří mají >1 rizikový faktor KVO (tj. hypertenze, kouření) a odhadované 10leté riziko KV příhody 7,5 % až <10 % (ačkoli pravděpodobnost přínosu je v této skupině menší než u pacientů s 10letým rizikem 10 %). Pro pacienty ve věku 76 let nejsou současné důkazy dostatečné k posouzení poměru rizika versus přínosu při zahájení léčby statiny pro primární prevenci KVO nebo pro mortalitu. ^57,58

Kritický přehled o užívání statinů u osob ve věku 70 let a starších vyšel na podporu jejich užívání po posouzení klinického rizika, doby do přínosu a toho, co je pro pacienta nejdůležitější. ⁵⁹

Přehled doporučení týkajících se statinů ukázal, že se nepodařilo vyřešit vysazení statinů u starších dospělých. Nicméně doporučení, kdy může nebo nemusí být vhodné přerušení léčby v případě intolerance a zdravotního stavu pacienta (např. křehkost, omezená délka života, multimorbidita, funkční pokles, poškození) platí i pro starší dospělé. ⁶⁰

Je důležité mít na paměti, že tyto algoritmy nebo pokyny pro popis by měly být živými dokumenty a měly by být aktualizovány s pokrokem vědy a novými informacemi založenými na důkazech.

Popis dopadu u starších dospělých

Obecně byl dopad předepisování léků na úmrtnost, kvalitu života, nežádoucí příhody, pády a/nebo náklady u starších dospělých omezený a/nebo smíšený. Mezi studovanými populacemi je velká heterogenita. Studie jsou často nízké kvality; počet a/nebo typy předepsaných léků se liší; křehcí starší dospělí byli často vyloučeni; existuje vysoké riziko zkreslení; a existují metodologické problémy, jako jsou potíže s náborem a zaměření na přerušení léčby spíše než na klinické výsledky nebo výsledky zaměřené na pacienta (např. problémy související s drogami, kvalita života, úmrtnost, opětovné přijetí do nemocnice, pády nebo funkční stav). ^8,53,61-64

Role lékárníka v depreskripci

Zatímco četné systematické přehledy a/nebo metaanalýzy zkoumaly roli lékárníka při předepisování v různých praktických prostředích, jen málo studií se zaměřilo na roli lékárníků při předepisování léků na KV. ^63,65-74

Jedna studie proběhla v nemocničním prostředí, kde byly zásahy lékárníků úspěšné při prevenci potenciálního velkého krvácení z aspirinu. ⁷³

Další výzkumný projekt se uskutečnil v prostředí komunitní lékárny, kde lékárníci předepisovali kardiometabolické léky. V této studii vedla kontrola léků pod vedením lékárníka k tomu, že 48 % intervenčních pacientů mělo alespoň jednu kardiometabolickou medikaci (např. inzulín, sulfonylmočovinu, diuretikum, betablokátor, statin) buď vysazeno nebo sníženo v dávce ve srovnání s 31 % kontrolní skupiny. pacienti ( P = 0,018). ⁷⁴

Navzdory tomuto povzbudivému výsledku přinesl systematický přehled role komunitních lékárníků při předepisování smíšené výsledky, pokud jde o zlepšení kvality života, dopad na pády (i přes snížení FRID), vliv na spotřebu zdravotní péče a počet hospitalizací. Většina studií zahrnutých do tohoto přehledu však měla krátké trvání (3–12 měsíců). Je zapotřebí více dobře provedených studií. ⁶⁸

Závěr

Ačkoli se věda vyvíjí, při aplikaci na příslušnou populaci má předepisování potenciál snížit škody a náklady a zlepšit kvalitu života zranitelných starších pacientů s CV. Lékárníci jako odborníci na léky mohou hrát hlavní roli při identifikaci pacientů, kteří jsou kandidáty na předepisování KV léků, pomáhat s bezpečným snížením dávky nebo vysazením cílených léků a aktivně tyto pacienty sledovat a sledovat, aby bylo zajištěno, že přínos z předepisování převáží riziko.

Na památku Maxe a Ruby.

REFERENCE

1. US Deprescribe Research Network. https://deprescribingresearch.org/. Accessed December 15, 2023.
2. Woodward MC. Deprescription: dosažení lepších zdravotních výsledků u starších lidí snížením medikace. J Pharm Pract Res. 2003;33:
323-328.
3. Světová zdravotnická organizace. Kardiovaskulární choroby. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Zpřístupněno 15. prosince 2023.
4. CDC. Interaktivní souhrnné zdravotní statistiky pro dospělé. wwwn.cdc.gov/NHISDataQueryTool/SHS_adult/index.html. Zpřístupněno 15. prosince 2023.
5. Anfinogenova ND, Trubacheva IA, Popov SV, et al. Trendy a obavy z potenciálně nevhodného užívání léků u pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Expert Opin Drug Saf. 2021;20(10):1191-1206. 6. Hales CM, Servais J, Martin CB, Kohen D. Užívání léků na předpis mezi dospělými ve věku 40–79 let ve Spojených státech a Kanadě. NCHS Data Brief, č. 347. Hyattsville, MD: Národní centrum pro zdravotní statistiku. 2019.
7. Paradissis C, Cottrell N, Coombes I, et al. Poškození pacienta kardiovaskulárními léky. Ther Adv Drug Saf. 2021;25(12):20420986211027451.
8. Hickman E, Seawoodharry M, Gillies C. Deprescription u kardiometabolických stavů u starších pacientů: systematický přehled. Geroscience. 2023;45(6):3491-3512.
9. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P a kol. Vedoucí rada sekce geriatrické kardiologie, American College of Cardiology. Depresivní u starších dospělých s kardiovaskulárním onemocněním. J Am Coll Cardiol. 2019;73(20):2584-2595.
10. McCarthy LM, Savage R, Dalton K a kol. ThinkCascades: nástroj pro identifikaci klinicky důležitých kaskád předepisování, které postihují starší lidi. Stárnutí drog. 2022;39(10):829-840.
11. Parker R, Henslee A, Cox ZL. Klinický hlavolam: úloha lékárníka při hodnocení komorbidní inkontinence moči a srdečního selhání. Sr Care Pharm. 2021;36(3):142-146.
12. 2023 Panel odborníků na aktualizaci kritérií pivních kritérií American Geriatrics Society. American Geriatrics Society 2023 aktualizovala kritéria AGS Beers pro potenciálně nevhodné užívání léků u starších dospělých. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
13. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, a kol. STOPP (screeningový nástroj preskripce starších osob) a START (screeningový nástroj pro upozornění lékařů na správnou léčbu). Validace konsensu. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.
14. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S. Kritéria STOPP/START pro potenciálně nevhodné předepisování u starších lidí: verze 2. Věk Stárnutí. 2015;44(2):213-218.
15. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. Kritéria STOPP/START pro potenciálně nevhodné předepisování u starších lidí: verze 3. Eur Geriatr Med . 2023 Aug;14(4):625-632. Chyba v: Eur Geriatr Med . 2023;14(4):633.
16. Dodatek 1 v O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR. Kritéria STOPP/START pro potenciálně nevhodné předepisování u starších lidí: verze 3. Eur Geriatr Med . 2023;14(4):625-632. Chyba v: Eur Geriatr Med. 2023;14(4):633.
17. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O'Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Person Prescriptions in Frail dospělých s omezenou délkou života): validace konsenzu. Věk Stárnutí. 2017;46(4):600-607.
18. Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. Deprescription u starších lidí blížících se konci života: vývoj a validace STOPPFrail verze 2. Věk Stárnutí. 2021;50(2):465-471.
19. Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, et al. STOPPFall (screeningový nástroj předepisování starších osob u starších dospělých s vysokým rizikem pádu): studie Delphi vypracovaná EuGMS Task and Finish Group o drogách zvyšujících riziko pádu. Věk Stárnutí. 2021;50(4):1189-1199.
20. Národní zdravotní služba. Společnost PrescQIPP Community Interest Company. www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/clinical_guidelines_front_page/PrescQipp_IMPACT.pdf. Accessed December 15, 2023.
21. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potenciálně nevhodné léky u seniorů: seznam PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int. 201;107(31-32):543-551.
[PubMed] 22. Mann NK, Mathes T, Sonnichsen A, et al. Potenciálně nedostatečné léky u starších osob: PRISCUS 2.0. Dtsch Ärztebl Int. 2023;120(1-2):3-10.
23. Brunner L, Rodondi N, Aubert CE. Bariéry a facilitátory předepisování kardiovaskulárních léků: systematický přehled. Otevřeno BMJ. 2022;12(12):e061686.
24. Abou J, Crutzen S, Tromp V, a kol. Bariéry a umožnění poskytovatelům zdravotní péče předepisovat kardiometabolickou medikaci u starších pacientů: studie ohniskové skupiny. Stárnutí drog. 2022;39(3):209-221.
25. Goyal P, Anderson TS, Bernacki GM, et al. Pohledy lékaře na předepisování kardiovaskulárních léků pro starší dospělé. J Am Geriatr Soc. 2020;68(1):78-86.
26. Luymes CH, van der Kleij RM, Poortvliet RK, et al. Deskripce potenciálně nevhodné preventivní kardiovaskulární medikace: bariéry a prostředky pro pacienty a praktické lékaře. Ann Pharmacother. 2016;50(6):446-454.
27. Reeve E, Low LF, Shakib S, Hilmer SN. Vývoj a validace dotazníku Revidované postoje pacientů k depreskripci (rPATD): verze pro starší dospělé a pečovatele. Drogy Agin G. 2016;33(12):913-928.
28. Crutzen S, Baas G, Abou J, et al. Bariéry a umožnění předepisování kardiometabolické medikace u starších pacientů: studie ohniskové skupiny. Front Pharmacol. 2020;11:1268.
29. Goyal P, Requijo T, Siceloff B a kol. Pacientem hlášené bariéry a facilitátory při předepisování kardiovaskulárních léků. Stárnutí drog. 2020;37(2):125-135.
30. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Asociace mezi ochotou předepisovat a prioritami zdravotního výsledku u starších dospělých v USA: výsledky národního průzkumu. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):2895-2904.
31. George J, Phun YT, Bailey MJ a kol. Vývoj a validace indexu složitosti léčebného režimu. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1369-1376.
32. Weir KR, Ailabouni NJ, Schneider CR, et al. Postoje spotřebitelů k popisu: systematický přehled a metaanalýza. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2022;77(5):1020-1034.
33. Navid P, Nguyen L, Jaber D a kol. Postoje k předepisování u dospělých se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí. J Am Geriatr Soc. 2021;69(7):1948-1955.
34. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, et al. Jaké jsou priority při předepisování u starších pacientů? Zachycení hlasu praktikujících: upravený proces Delphi. PLoS One. 2015;10(4):e0122246.
35. Lukacena KM, Keck JW, Freeman PR, et al. Postoje pacientů k předepisování a jejich zkušenosti s komunikací s lékaři a lékárníky. Ther Adv Drug Saf. 2022;13:20420986221116465.
36. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Posouzení pacientem preferovaného jazyka k dosažení cíleného popisu u starších dospělých. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e212633.
37. Crutzen S, Abou J, Smits SE, et al. Postoje starších lidí k předepisování kardiometabolických léků. BMC Geriatr. 2021; 21(1):366.
38. Takhar S, Nelson N. Deprescription jako strategie bezpečí pacienta. Síť bezpečí pacientů. Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotnictví. Bezpečnost pacientů 101. Primer. 27. října 2021. https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy#. Accessed December 15, 2023.
39. Národní zdravotní služba – skotská vláda. Přehled léků v 7 krocích. https://managemeds.scot.nhs.uk/for-healthcare-professionals/principles/the-7-steps-medication-review. Accessed December 15, 2023.
40. Haque R. ARMOR: nástroj pro hodnocení polyfarmacie u starších osob. Ann Dlouhodobá péče. 2009;17(6).
41. Farrell B, Clarkin C, Conklin J, et al. Komunitní lékárníci jako katalyzátory pro popis: Průzkumná studie využívající procesy zlepšování kvality. Can Pharm J (Ott). 2019;153(1):37-45.
42. Konsorcium pro implementaci klinické farmakogenetiky. Směrnice CPIC pro klopidogrel a CYP2C19. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-clopidogrel-and-cyp2c19/. Accessed December 15, 2023.
43. Konsorcium pro implementaci klinické farmakogenetiky. Směrnice CPIC pro farmakogeneticky řízené dávkování warfarinu. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-warfarin-and-cyp2c9-and-vkorc1/. Accessed December 15, 2023.
44. Konsorcium pro implementaci klinické farmakogenetiky. Směrnice CPIC pro statiny a SLCO1B1, ABCG2 a CYP2C9. https://cpicpgx.org/guidelines/cpic-guideline-for-statins/. Accessed December 15, 2023.
45. Primární zdraví Tasmánie. Management medikace – předepisování. www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/ Accessed December 15, 2023.
46. ​​Primární zdravotní síť Tasmánie. Průvodce předepisováním antikoagulancií. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/
03/A-guide-to-deprescription-anticoagulants.pdf. Zpřístupněno 15. prosince 2023.
47. Wang C, Yu Y, Zhu W, a kol. Srovnání skóre rizika krvácení ORBIT a HAS-BLED u pacientů s antikoagulační fibrilací síní: systematický přehled a metaanalýza. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
48. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, Welsh TJ. Užívání antikoagulancií u starších osob s rizikem pádů: terapeutická dilemata – klinický přehled. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
49. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Nové uživatelsky přívětivé skóre (HAS-BLED) pro hodnocení jednoletého rizika závažného krvácení u pacientů s fibrilací síní: Euro Heart Survey. Hruď . 2010;138(5):1093-1100.
50. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. Skóre krvácení ORBIT: jednoduché skóre u lůžka k posouzení rizika krvácení při fibrilaci síní. Eur Srdce J. 2015;36(46):3258-3264.
51. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Výbor ESC pro praktické směrnice (CPG). 2012 zaměřená aktualizace Směrnic ESC pro management fibrilace síní: aktualizace Směrnic ESC pro management fibrilace síní z roku 2010. Vyvinuto se zvláštním přispěním European Heart Rhythm Association. Eur Srdce J. listopad 2012;33(21):2719-2747. Erratum v: Eur Srdce J . 2013;34(10):790. Chyba v: Eur Srdce J. 2013;34(36):2850-2851.
52. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al. Vylepšená riziková stratifikace pacientů s fibrilací síní: integrovaný nástroj GARFIELD-AF pro predikci mortality, cévní mozkové příhody a krvácení u pacientů s antikoagulací i bez ní. Otevřeno BMJ. 2017;7:e017157.
53. Reeve E, Jordan V, Thompson W, et al. Vysazení antihypertenziv u starších lidí. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD012572.
54. Primární zdravotní síť [PHN] Tasmánie. Návod na předepisování protidestičkových látek. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-antiplatelets.pdf. Accessed December 15, 2023.
55. United States Preventive Services Task Force. Použití aspirinu k prevenci kardiovaskulárních onemocnění: preventivní medicína. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
56. Primární zdravotní síť [PHN] Tasmánie. Management medikace - předepisování. Dlouhodobě působící nitráty. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-long-acting-nitrates.pdf. Accessed December 15, 2023.
57. Primární zdravotní síť [PHN] Tasmánie. Management medikace-deskripce-statiny. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-statins.pdf. Accessed December 15, 2023.
58. United States Preventive Services Task Force. Použití statinů pro primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u dospělých: preventivní medicína. Závěrečné doporučení. 23. srpna 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
59. Hawley CE, Roefaro J, Forman DE, Orkaby AR. Statiny pro primární prevenci u osob ve věku 70 let a starších: kritický přehled současných doporučení týkajících se cholesterolu. Stárnutí drog. 2019;36(8):687-699.
60. van der Ploeg MA, Floriani C, Achterberg WP, et al. Doporučení pro (přerušení) léčby statiny u starších dospělých: přehled doporučení. J Am Geriatr Soc. 2020;68(2):417-425.
61. Etherton-Beer C, Page A, Naganathan V, et al. Depresing pro optimalizaci zdravotních výsledků pro křehké starší lidi: dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná randomizovaná kontrolovaná studie – výsledky studie Opti-med. Věk Stárnutí. 2023;52(5):afad081.
[PubMed] 62. Sawan MJ, Moga DC, Ma MJ a kol. Hodnota popisování u starších dospělých s demencí: narativní přehled. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021;14(11):1367-1382.
63. Thillainadesan J, Gnjidic D, Green S, Hilmer SN. Vliv depreskripčních intervencí u starších hospitalizovaných pacientů na preskripci a klinické výsledky: systematický přehled randomizovaných studií. Stárnutí drog. 2018;35(4):303-319.
64. Anderson LJ, Schnipper JL, Nuckols TK, et al. Členové skupiny PHARM-DC. Systematický přehled systematických přehledů hodnotících intervence týkající se polyfarmacie. Am J Health Syst Pharm. 2019;76(21):1777-1787.
65. Taylor-Rowan M, Alharthi AA, Noel-Storr AH, et al. Anticholinergní předepisující intervence pro snížení rizika kognitivního poklesu nebo demence u starších dospělých s předchozí kognitivní poruchou a bez ní. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD015405.
66. Faulkner L, Hughes CM, Barry HE. Intervence ke zlepšení optimalizace léků u starších lidí s křehkostí v primární péči: systematický přehled. Int J Pharm Pract. 2022;30(4):297-304.
67. Lee JW, Li M, Boyd CM a kol. Předoperační předepisování pro lékařskou optimalizaci starších dospělých podstupujících operaci: systematický přehled. J Am Med Dir Assoc. 2022;23(4):528-536.e2.
68. Bužančić I, Kummer I, Držaić M, Ortner Hadžiabdić M. Community-based pharmacists’ role in deprescription: a systematický přehled. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(2):452-463.
69. Ibrahim K, Cox NJ, Stevenson JM a kol. Systematický přehled důkazů pro popis intervencí mezi staršími lidmi žijícími s křehkostí. BMC Geriatr. 2021; 21(1):258.
70. Dills H, Shah K, Messinger-Rapport B, et al. Deskripce léků pro léčbu chronických onemocnění v prostředí primární péče: systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(11):923-935.e2.
71. Chan M, Plakogiannis R, Stefanidis A, et al. Depreskripce pod vedením lékárníka pro pacienty s polyfarmacemi a chronickými chorobnými stavy: retrospektivní kohortová studie. J Pharm Pract . 2023;36(5):1192-1200.
72. Le V, Patel N, Nguyen Q, a kol. Retrospektivní analýza pilotní iniciativy hospice řízeného lékárníky popisujícího program. J Am Geriatr Soc. 2021;69(5):1370-1376.
73. Scarfo NL, Thomas V, Mayboroda MS, Hewage U. Aspirin popisující v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění: prospektivní přístup rizika a přínosu. Stáž s J. 2023;53(11):2007-2015.
74. Crutzen S, Baas G, Denig P a kol. Intervence vedená lékárníky zaměřená na předepisování a vhodné používání kardiometabolické medikace u lidí s diabetem 2. typu. Res Social Adm Pharm. 2023;19(5):783-792.

Obsah tohoto článku má pouze informativní charakter. Obsah není zamýšlen jako náhrada za odborné poradenství. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je výhradně na vaše vlastní riziko.