Co je obvyklé, obvyklé a přiměřené (UCR)?

Společnost definovala zdravotní péči

Pokud vás někdy překvapil účet za lékařskou péči, nejste sami. Někdy se toto překvapení stane, protože vaše pojišťovna nekryla část nebo vše, co váš lékař účtoval za lékařský zákrok, protože nesplňoval jejich UCR nebo obvyklou, obvyklou a přiměřenou sazbu.

Pojišťovny používají metodu UCR k rozhodování o tom, kolik zaplatí za lékařskou službu mimo síť na základě toho, co si účtuje většina ostatních lékařů v geografické oblasti. Pokud váš lékař zaplatí více než sazba UCR pojišťovny, nemusí souhlasit s tím, že to vše pokryje, a za zbytek vám bude účtován poplatek UCR.

Pokud používáte poskytovatele v síti a máte plán spravované péče jako HMO, PPO nebo POS si nemusíte dělat starosti s poplatky UCR. Je to proto, že tito poskytovatelé již vyjednali s vaší pojišťovnou a souhlasili s přijetím sazby UCR jako jejich plné platby. Někdy však možná budete muset použít poskytovatele mimo síť, nebo můžete mít poskytovatele plán odškodnění (což je vzácné). Proto je dobré vědět, jak fungují poplatky UCR a jak se jim vyhnout, pokud můžete.

Co znamená UCR?

UCR znamená obvyklé, obvyklé a rozumné a definuje, jak se pojišťovny rozhodují, zda to, co poskytovatel zdravotní péče účtuje za výkon, se rovná nebo je menší než maximální částka, o které si myslí, že by měla být účtována.

Pojišťovny definují obvyklá, obvyklá a přiměřená kritéria takto:

Obvyklý: Poplatek se považuje za obvyklý, pokud odpovídá tomu, co jednotlivý poskytovatel lékařské péče v minulosti pacientům účtoval za stejné nebo podobné postupy nebo služby.

Obvyklý: Poplatek je obvyklý, pokud je v rozsahu poplatků, které většina ostatních poskytovatelů zdravotní péče v geografické oblasti účtuje za stejné nebo podobné postupy nebo služby.

Rozumné: Poplatek je považován za přiměřený, pokud splňuje obvyklá i obvyklá kritéria nebo pokud se jedná o zvláštní okolnost. To může zahrnovat vzácný nebo velmi obtížný postup.

Co znamená obvyklé, obvyklé a rozumné?

Jak pojišťovny přicházejí se svými poplatky UCR může být trochu záhadou, ale většina stanoví své poplatky UCR na 80. percentil . To znamená, že 80% poskytovatelů zdravotní péče v dané oblasti účtovalo stejnou nebo nižší sazbu než UCR pojišťovny.

Funguje to takto, pokud jde o to, kolik kryjí. Řekněme, že při běhání trháte svůj meniskus a máte operaci, abyste jej opravili. Používáte chirurga mimo síť, který za zákrok účtuje 6 000 $. Poplatek UCR vaší pojišťovny za tento postup je však 5 000 $. Pokud vaše pojišťovna obvykle platí 80% vašich léčebných výloh, než se setkáte odečitatelné , pokryly by 80% vašeho účtu až do výše 5 000 $. Nepokryli by 1 000 $ nad jejich sazbou UCR, což znamená, že možná budete muset zaplatit poplatek 1 000 $ UCR, navíc k vašemu 20% spoluúčasti z kurzu 5 000 $ UCR.

V mnoha případech pojišťovny nepočítají peníze, které zaplatíte nad sazbu UCR, do odečitatelné částky nebo maximum z kapsy . To znamená, že pokud pravidelně používáte lékaře mimo síť, můžete nakonec zaplatit mastnou částku za účty za lékařskou péči.

Dobrou zprávou je, že většina pojistných plánů, jako jsou HMO nebo PPO, přichází s velkou sítí poskytovatelů, včetně lékařů, nemocnic, laboratoří a terapeutů. Pokud zůstanete v této síti, nebudete platit poplatek UCR.

Medicare má vlastní verzi sazeb UCR známou jako Medicare povolené poplatky . Každý poskytovatel, který souhlasí s účastí v Medicare, také souhlasí s přijetím sazby přípustného poplatku Medicare jako jeho úplné platby od pojistitele. Někteří lékaři, kteří jsou nezúčastněnými poskytovateli, se však mohou otočit a vyúčtovat vám rozdíl. Abyste tomu zabránili, zeptejte se lékařů, zda přijímají úkoly Medicare, což znamená, že vás nebudou žádat o zaplacení zůstatku účtu. Stále však budete muset zaplatit spoluúčast a spoluúčast .

Některé Medigap nebo doplňkové plány Medicare mohou také pomoci zaplatit poplatky za nadměrné náklady lékařů.

Co se považuje za poplatek UCR?

Není příliš mnoho předpisů, které by určovaly, jak pojišťovny rozhodují o svých obvyklých, obvyklých a rozumných sazbách. Mnoho z nich pomocí svých vlastních údajů určuje, co místní lékaři účtují za zákroky. Právně vám však pojišťovny musí na požádání sdělit, jak k sazbě přišly.

Existují některá základní pravidla, která pojišťovny dodržují při rozhodování, zda je poplatek obvyklý, obvyklý a přiměřený. Poplatek je v souladu s tím, co poskytovatel lékařské péče účtoval v minulosti (obvykle), vyhovuje rozsahu, který si účtují ostatní lékaři v oblasti (obvyklé), a buď splňuje obvyklá i obvyklá kritéria, nebo je to zvláštní okolnost (přiměřená) . Pokud si pojišťovna myslí, že poplatek vašeho poskytovatele zdravotní péče tato kritéria nesplňuje, bude souhlasit pouze se zaplacením sazby UCR a zbytek budete muset zaplatit, což je poplatek UCR.

Můžete se vyhnout placení poplatků UCR?

Nejlepší způsob, jak se vyhnout placení poplatků UCR, je použití poskytovatelů v síti. Někdy je to nevyhnutelné. Pokud předem víte, že budete používat poskytovatel mimo síť , zeptejte se lékaře, kolik budou účtovat za zákrok nebo službu. Poté se zeptejte své pojišťovny, jaké jsou jejich poplatky UCR za tento postup. Možná budete moci přimět svého lékaře, aby souhlasil s přijetím poplatku UCR z pojištění jako platby v plné výši.

Možná také budete moci přimět svou pojišťovnu, aby platila více než sazba UCR, pokud lékař napíše dopis s vysvětlením, proč za určitý postup museli účtovat více. Je také možné, že vaše pojišťovna může souhlasit s úpravou postupu fakturace, pokud prokážete, že několik dalších lékařů v této oblasti účtuje podobnou částku, jakou vám účtoval lékař.

Vztahují se na léky na předpis poplatky UCR?

Naštěstí, pokud jde o léky na předpis, není běžné se obávat poplatků UCR. Je to proto, že poplatek UCR za léky na předpis je částka, kterou by někdo bez pojištění zaplatil za drogu. Toto se také označuje jako cena v hotovosti.

Dobrou zprávou je, že SingleCare vám pomůže ušetřit na předpisech - bez ohledu na váš stav pojištění. Věříme, že každý by si měl mít možnost dovolit své léky. Začněte hledat své léky singlecare.com . Můžete ušetřit až 80%.